Uzmanlarımız

Prof. Dr. İsmail Çepni( Kimdir? )
Kadın Sağlığı

Gebelikte Kan Hastalıkları-1

 

Gebelik esnasında fizyolojik olarak esas değişiklik plazma hacminin artışı ile ilişkilidir. Plazma hacminde artış gestasyonun 6-24.haftaları arasında meydana gelir. Yirmidördüncü haftadan sonra plazma hacmi artmasına rağmen, bu artış daha yavaştır. Plazma hacmindeki artış fetusun ağırlığı ile orantısal olarak % 40-60 arasında değişir. Beraberinde eritrosit kitlesi de % 20-50 oranında artarak gebelik esnasında hematokrit düzeyinin % 30-32’lerde olmasını sağlar (1). Eritropoez, ilk trimestrde, gebe olmayan kadınlardaki ile benzerdir; 2. ve 3.trimestrde hızı artar (2). Diğer bir durum ise gebelik ilerledikçe tromboza eğilim olmasıdır (3). Tromboza eğilimin plasentanın ayrılmasını doğum esnasında kolaylaştırdığına inanılır. Ayrıca diğer bir değerlendirilmesi gereken durum hematolojik malign hastalıklar olup, en uygun yaklaşımın ne olduğuna karar vermek önemlidir.

Bu derlemede:

  • Anemi
  • Trombositopeni
  • Gebelikte Hemostatik Sistemde Değişiklikler
  • Gebelikte tromboza yaklaşım
  • Kalıtsal Kanama bozuklukları
  • Hematolojik malign hastalıklardan ayrıntılı olarak bahsedilecektir.

I. Gebelikte Anemi

Gebelikte fizyolojik değişiklikler nedeni ile normal hemoglobin ve hemotokrit değerleri azaldığı için, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Gebelik Nütrisyon Araştırma Sistemi gebe kadınlarda hemoglobin ve hematokrit için yeni eşik değerler önermiştir (1) (Tablo 1). Dünya Sağlık Örgütüne göre (DSÖ) gebelikte anemi sıklığını  gelişmekte olan ülkelerde % 35-75 ve gelişmiş olan ülkelerde % 18 civarındadır. Aneminin hem anne hem de fetus üzerine  etkileri hafif ile şiddetli düzeyler arasında değişebilir. Ayrıca erken doğum ve düşük doğum ağırlığına eşlik edebilir. Aneminin gebe kadındaki bulguları  gebe olmayan kadınlardaki ile aynıdır: Taşikardi, solukluk, taşipne, glossit, halsizlik, parestezi ve başağrısı . Gebe kadında hemoglobin düzeyinin 7gr/dl’nin altında olması önemli maternal ve fetal komplikasyonlara eşlik edebilir. Bu düzeyde, doku oksijenasyonu azalır ve yüksek atımlı kalp yetmezliği gelişebilir. Fetus üzerine maternal aneminin etkileri annedeki etkileri kadar kesin değildir.  Bazı çalışmalarda maternal aneminin erken doğuma ve düşük doğum ağırlığına eşlik ettiği ileri sürülmüştür. Buna göre, erken doğum riski (37.haftadan önce) 1.veya 2.trimestrdeki anemi ile artar. Üçüncü trimestrde anemi ciddi bir risk faktörü olarak görülmez. Ancak bu durumun tam tersi olarak 2.veya 3.trimestrde yüksek hematokrit (≥40) düzeyi olan gebeliklerde de erken doğum görülebilir.

Gebelikte anemi DSÖ tarafından hemoglobin değerinin 11 g/dl altında olması olarak tanımlanmıştır (DSÖ 1992, DSÖ 2001) (4). Anemi hemoglobin değerlerine göre hafif, orta ve ağır olmak üzere üç kategoride derecelendirilir. Ancak bu değerlendirmelerde kullanılan aralıklar çalışmalara göre değişir. DSÖ önerisine göre (2001) 1) Hafif anemide, Hb 10-10,9 g/dl; 2) Orta şiddette anemide, Hb 7-9,9g/dl; 3) Ağır anemide, Hb < 7g/dl’dir.

Aneminin en sık nedeni demir eksikliği ve vitamin eksikliğidir (folat ve vitamin B12 eksikliği) (1). Diğer nedenleri arasında kemik iliği baskılanması, hemolitik anemi (immun ve immun olmayan mekanizmalar ile gelişen), altta yatan maligniteler sayılabilir. Bunlar içinde en yaygın anemi nedeni gebe olmayanlardaki gibi demir eksikliğidir.

Tablo 1: Gebelik esnasında plazma hacmi, eritrosit kitlesi, toplam kan hacmi ve hematokrit (1)

 

 

Gebe olmayan kadın

Gebelik haftası

20

30

40

Plazma hacmi (ml)

2600

3150

3750

3850

Eritrosit kitlesi (ml)

1400

1450

1550

1650

Toplam kan hacmi

4000

4600

5300

5500

Vücut Hematokrit (%)

35,0

32,0

29,0

30,0

Venöz hematokrit (%)

39,8

36,4

33,0

34,1


 

 I-I. Demir eksikliği anemisi

Demir eksikliği anemisi (DEA) hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde en sık anemi nedenidir. Doğurganlık döneminde bir kadında özellikle ağır menstruel kanamalar (> 80 ml/ay) nedeni ile % 10’dan fazlasında DEA gelişir (5). Doğum kontrol yöntemlerinden rahim içi araçların kullanımı menstruel kanamaları % 30-50 oranında artırmaktadır. Demir eksikliği için diğer risk faktörü ise, özellikle demir ihtiyacını artırdığı için, gebeliğin kendisidir. Gebelikte demir emilimi ilk trimestrde 0,8 mg/gündür. Gebelik ilerledikçe demir emilimi artarak, 3.trimestrede günde 7,5 mg’a ulaşır. Kısaca, tüm gebelik boyunca ortanca artış yaklaşık 4,4 mg/gündür (6). Gebelikte demir emiliminin artışın nedeni esasen kullanımındaki artıştır:

  • Gebelikte eritrosit kitlesinin artması;
  • Fetusun demir ihtiyacının artması;
  • Doğumlardaki demir kayıplarının kompanzasyonu (yani kan kayıpları)


Normal gebelikte toplam demir ihtiyacı yaklaşık 1240 mg dır (Tablo 2). Menstruasyonun kesilmesi (menostazia) nedeni ile kadınlar gebelikte yaklaşık ortanca 160 mg demiri korurlar. Gebelikte demir kaybı toplam 630 mg.dır.

Tablo 2: Normal gebelik ve doğumda demir kayıpları ve demir ihtiyaçları (6)


Normal gebelikte demir kayıpları

Demir (mg)

Zorunlu kayıp (0,8mgx290 gün)

230

Erirtrosit kitlesinde artış

450

Yeni doğan (ağırlık 3500 gr)

270

Plasenta ve umbilikal kord

90

Doğumda kan kaybı

200

Toplam demir kaybı

1240

Postpartum eritrosit kitlesinde azalma

- 450

Menostazi (menstruasyonun olmaması)

- 160

Toplam kayıp

630


Gebelik sırasında demir eksikliği gelişimini etkileyen başlıca faktörler (7): 1) Gebelik sayısı; 2) Gebelikler esnasında demir profilaksisi yapılıp-yapılmaması; 3) Doğum esnasında kan kaybı; 4) Gıda ile demir alımı; 5) Demirin emilme oranı; 6) Gebelikler arasında kan kayıpları (küretaj, düşük, hipermenore, menometroraji, rahimiçi araç kullanımı; ve 7) Önceden mevcut DEA’nın yeterli doz ve sürede tedavi edilmemesi.

Gebelikte demir eksikliği tanısı koymada kan hemoglobin konsantrasyonu ve serum demir düzeyi iyi göstergeler değildir. Demir depoları normal hemoglobin düzeyinde de azalabilir. Eğer yakın zamanlarda oral demir alımı var ise serum demir düzeyleri dalgalanmalar gösterebilir. Serum ferritin demir depolarının göstermede en iyi belirleyicidir (1). Güncel kılavuzlarda  serum ferritin düzeyleri ≤ 30 ug/l ise demir eksikliğini gösterdiği kabul edilir. Serum ferritininde de fizyolojik dalgalanmalar görülebildiği için vücut demirini hesaplamada soluble (çözünebilen) transferin respetörlerinin (sTfR)/ferritine oranı kullanılır (6). TfR’leri genç eritrositlerin yüzeyinde yer alır ve demir eksikliğinde sayıları artar. Serumda da sTfR’leri saptanabilir. sTfR düzeyi genç eritrosit sayısı ile ilişkilidir ve demir eksikliği anemisinin hücresel düzeyde göstergesidir. Ancak bu oranın kullanımı ile ilgili henüz gebe kadınlarda referans oluşturulamamıştır.

Gebelikte genelde 60 mg/gün elemental demir kullanımı önerilir (4). Eğer DEA saptanır ise 320 mg/gün oral elemental demir verilir. Parenteral demir kullanımı genelde oral demir replasmanını tolere edemeyen veya yanıt vermeyen hastalarda kullanılır.

I-II.Folat ve B12 eksikliği anemisi

Folik asit nükleik asit sentezinde kofaktör olduğundan gebelik esnasında fetus ve uteroplasental organların gelişimi nedeni ile ihtiyacı artar (8). Diyette folat alımı gebelikte artan folat ihtiyacını daima karşılamaz. Gebe kadınlarda folat katabolizması hızlanmıştır ve gereksinim gebelik esnasında 4 kat artmıştır (gebe olmayan bir kadında ihtiyaç 50 ug) (9). Eğer çoklu gebelik, hemoliz veya infeksiyon var ise bu ihtiyaç daha da artar.  Annede folat eksikliğinde bile fetus yeterli miktarda folatı anneden alabilir. Folat eksikliği annede makrositer anemiye neden olması yanı sıra fetusta nöral tüp defekti gelişimine neden olur.

Vitamin B grubuna ait olan folatlar özellikle homosistein metabolizmasında yer alan bir çok biyokimyasal süreçte fonksiyon görürler. Diyet veya genetik olarak folat yetmezliği çeşitli patolojilere eşlik eden hafif homosisteinemiye neden olurlar. Homosisteinin etkili olduğu hücresel moleküler mekanizmalar inflamatuar sitokin ekspresyonunda artış, nitrik oksit biyoyararlanımında değişiklik, oksidatif stres artışı, apopitozis aktivasyonu ve metilasyon bozukluğunu içerir (9). Orta düzeyde bir hiperhomosisteineminin tekrarlayıcı erken dönem düşüklerde bir risk faktörü olabileceği düşünülmektedir. Özellikle metilen tetrahidro folat redüktaz (MTHFR) 677 T ve 1298 C allellerinin bir veya daha fazlası için hem anne hem de fetusda polimorfizm var ise düşük riski artmaktadır (10).  B12 vitamini bağlayıcı protein olan transkobalamin polimorfizmi (TC C776G) homosistein düzeyini artırır ve erken dönem düşüklere neden olur. Hiperhomosisteineminin düşüklere neden olduğu kesin olmamakla birlikte, önceki gebeliklerinin 4-12. haftasında düşük hikayesi olan kadınlarda birkaç aylık B vitamini tedavisinin düşük riski üzerine olumlu etkisi olabileceği kabul edilmektedir.

Nöral tüp defektini önlemede gebe bir kadında normalde 0,4 mg folat alımı önerilir. Nöral tüp defekti hikayesi olan gebelerde önerilen doz 4mg/gündür (2,8-10). Ortalama eritrosit hacmindeki (OEH) artış folat eksikliğini düşündürebilir. Bu durumda B12 ve folat serum düzeyleri değerlendirilmelidir. Eğer düzeyler düşük ise, hasta günde 3 kez 1 mg dozda oral folat almalıdır. B12 eksikliği olan hastalarda B12 vitamini, 1.hafta 0,1 mg/gün, takiben 6 hafta toplam 2 mg doza ulaşılıncaya kadar verilir. 


I.III. Hemoglobinopatiler

Bu başlık altında hemoglobinin yapısal bozukluğu olan orak hücre hastalığı ve sayısal bozukluğu olan talasemiler konusuna değinilecektir.

I-III.a. Orak Hücre Hastalığı

Hemoglobinin yapısal olarak fonksiyon bozukluğu sonucu gelişir. Ciddi klinik semptomlar oraklaşma bozukluklarının belirgin olduğu orak hücreli anemi (HbSS), orak hücreli hemoglobin C (HbSC) hastalığı ve orak hücre beta talasemi (HbS beta-Thal) içerir. Daha az önemli bozukluklar hemoglobin C hastalığı (HbAC), hemoglobin SE (HbSE), hemoglobin SD (HbSD) ve hemoglobin S-Memphis (HbS-Memphis) dir. Yunanlılar, İtalyanlar, Türkler, Araplar, Güney İranlılar ve Asyalı Hintlilerde sık görülür (11).

Orak hücre hastalığı (OHH) olan gebelerde genelde vazookluzif krizler veya diğer komplikasyonlar daha sıktır.  Özellikle bu komplikasyonlar 3.trimestrede terme doğru, metabolik ihtiyaçların artması, venöz staz ve fizyolojik hiperkoagulabilite nedenleriyle artar. OHH olan hastalar genellikle asplenik olduklarından kapsüllü mikroorganizmalar ile infeksiyon olasılığı da artar. OHH olan gebelerde preeklampsi, tromboembolik olaylar, plasental abrupsiyon, intrauterin fetal büyümede gerileme, düşük doğum ağırlığı, erken doğum ve postpartum dönemde infeksiyon olasılığı yüksektir (12). Tanısı hemoglobin elektroforezi ile konur. OHH olan gebe bir kadın yakın izlenmelidir.  Anemi hızlıca derinleşebildiğinden sıklıkla kan sayımı yapılmalıdır. Eritrosit döngüsü hızlı olduğu için folat kullanımı önerilir. Fetal gelişimin takibi ve 32. gebelik haftasında non-stress testi yapılmalıdır. Mümkün olabilirse gebelikten önce bir pnömokok aşısı kullanılmalıdır. Orak hücre krizlerinin neden olduğu ağrı ile diğer olası etiyolojileri ayırmak için laboratuar testlerinde lökosit sayısı ve alt tipleri, ve laktik dehidrogenaz (LDH) düzeylerine bakılmalıdır. Lökosit sayısındaki artış orak hücre krizlerinde gözlenebilir. Orak hücre krizlerinde LDH düzeyleri artar (12,13). Orak hücre krizlerinde esasen destek tedavileri uygulanır (kan vizkositesini azaltmak için parenteral sıvı verilimi,  ağrı kontrolü). Eğer hematokrit aniden düşer ise, terapötik transfüzyon önerilebilir. Altta yatan infeksiyonun tanımlanması ve tedavisi önemlidir. Eğer fetus canlı  ve annenin oksijenasyonunda sorun var ise fetal kalp hızı sürekli izlenmelidir (12). Anne ve fetus oksijen desteğinden yararlanabilir. Ölüm oranı bu tedavilerle (% 0,6’ya kadar azalmıştır(14). HbSS grubunda daha fazla oranda ağrılı krizler (% 50 kadar), doğumda daha erken gestasyonel yaşlar, düşük doğum ağırlıkları ve artan oranda ölü doğumlar (% 0,9) görülebilir. Gebelikte hidroksiüre kullanımı hakkında yeterli bilgi yoktur. Düzenli transfüzyon alloimmunizasyona neden olduğu için genelde hemoglobin değeri 6  gr/dl altına düşmedikçe transfüzyon önerilmez (12).

I.III.b.Talasemi

Talasemi hemoglobinin normal globin peptid zincirlerinden bir veya daha fazlasının üretiminin bozulması sonucu gelişir. İki büyük talasemi, alfa ve beta talasemi, bir veya daha fazla peptid zincirlerinin üretiminde azalma sonucu gelişir. Klinik sonuç etkisiz eritropoez, hemoliz ve değişen derecede anemidir. en yaygın bulunduğu bölgeler: Akdeniz, Orta Afrika ve Asya’nın bazı kesimleridir (15).

Hemoglobin H (4 alfa peptid zincirinden 3’ünün olmaması) ve talasemi beta major (beta zincirinin homozigot yokluğu) olan hastalarda gelişme geriliği ve hipogonadizm nedeni ile gebelik olasılığı çok azdır.  Bu nedenle genellikle talasemi taşıyıcısı gebelerle karşılaşılır. Talasemi taşıyıcılığında gebelikte anemi dışında ciddi bir sorun gözlenmez (9). Talasemilerde önemli olan folat desteği ve ciddi anemi durumunda eritrosit transfüzyonu yapılmalıdır. Talasemilerde önemli olan babanın taşıyıcı olup olmadığının belirlenmesi ve anne baba taşıyıcı ise fetusta DNA esaslı testler yapılmasıdır. Prenatal tanı günümüzde amniyotik sıvıdan, koryonik villus örneklemesinden trofoblastlar ve kordosentez ile elde edilen eritroblastlardan izole edilen fetal DNA örneklerinde PCR yöntemi ile yapılmaktadır (16). Ancak bu yöntemler invazif olduğu için magnetik hücre seçme yöntemi ile maternal dolaşımdan fetal hücrelerin kazanımı yöntemi seçenek haline gelebilir.

I.IV. İmmun Hemolitik Anemiler

İmmun hemolitik anemilerin sınıflandırması ve tedavisi gebe olmayan kadınlardaki ile aynıdır. IgG tipi antikorlar hemolitik anemiden sorumlu ise plasentayı geçebildikleri için fetusu da etkilerler. IgM tipi antikorlar ise oldukça büyük olduğu için plasentayı geçemezler. İmmun hemolitik anemide glukokortikoidler, ve nadiren intravenöz immunglobulin (IVIg) verilmesi gerekebilir. Gerektiği durumlarda transfüzyon yapılmalıdır.

 I-V.Diğer hemolitik anemiler

Herediter sferositoz, pirüvat kinaz ve glukoz-6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği kalıtsal hemolitik anemi nedenleridir. Az görülmelerine rağmen, gebelikte hemolize neden olabilirler. Hemoliz nedeni ile folat ihtiyacı artar. G6PD eksikliğinde gebelikte oksidatif stres durumlarında hemoliz tetiklenir. Kendiliğinden düşük, düşük doğum ağırlığı ve yenidoğan sarılığına neden olduğuna ilişkin vaka raporları bulunmaktadır. Eğer G6PD eksikliği olan gebe kadının fetusu da taşıyıcı ise, oksidatif ilaç kullanımı durumunda ilaç plasentayı geçerek immun olmayan hidrops fetalise neden olabilir (1,9).

I-VI. Aplastik anemi

Gebelik esnasında ilerleyici bir pansitopeni görülebilir ve gebeliğin pansitopenisi, gebeliğin aplastik anemisi, gebeliğin sideroblastik anemisi ve edinsel amegakaryositik trombositopeni gibi hastalıkları içerebilir. Eğer ilk gebelikte gelişirse, sonraki gebeliklerde klinik görünüm daha da kötüleşebilir. Genelde anemi veya trombositopeni ile başlar ve pansitopeni ile sonuçlanır. Periferik yaymada ortalama eritrosit hacmi (OEH) artar ve kemik iliği sellülerdir; ancak eritroid seride displazi ve megakaryositlerde belirgin azalma veya yokluk saptanır. Genelde yenidoğan normal kan sayımına sahiptir. Ancak annede doğumdan sonra klinik tablo gerçek aplastik anemiye döner. Bazı vakalarda da klinik tablo kendiliğinden düzelebilir (17,18). Antenatal aplastik anemisi olan gebelerde ise fetal kayıp potansiyeli yüksektir. Genelde gebelikte pansitopeni derecesi artar ve doğumda kısmen düzelir. Diğer bir durum ise daha önceden aplastik anemi (AA) nedeniyle tedavi almış kadınlarda gebelikte hastalığın 2.ve 3.trimestrede nüks edebilmesidir. Bunun yanı sıra AA ile gebelik koinsidans gösterebilir (18).
Bu durumların hepsinde genellikle önerilen terme kadar destekleyici tedavilerdir.


II. Trombositopeni

Trombositopeni (trombosit sayısının 150x109/L altında olması) tüm gebeliklerin % 7-8’inde görülür. Trombositopeni nedenleri genel olarak 3 büyük sınıfta yer alır (Tablo 3) (19):

Tablo 3: Trombositopeni Nedenleri (19)
 

Artmış yıkım veya kullanım:

  • İmmun mekanizmalar: İmmun trombositopenik purpura, sistemik lupus eritematoz
  • Tüketim: Yaygın damar içi pıhtılaşması
  • Mikroanjiyopatiler:

                HELLP Sendromu: Hemoliz, Karaciğer enzimlerinde artış, düşük trombositler

                TTP: Trombotik trombositopenik purpura

                HUS: Hemolitik Üremik Sendrom

  • Gebelik ilişkili: Gestasyonel trombositopeni

Azalmış üretim:

  • Lösemi, aplastik anemi, folat yetmezliği, ilaçlar, infeksiyonlar (viral)

Sekestrasyon-Dalak konjesyonu (hipersplenizm)

 II-I. Gestasyonel trombositopeni:

Tüm gebeliklerin % 8 kadarında gelişir ve gebelikte trombositopenisi olan vakaların % 75’ini oluşturur. Patofizyolojisi bilinmemesine rağmen, nedeni gebelikte trombositlerin tüketiminin artması olarak düşünülmektedir (20,21). Genelde, gestasyonel trombositopeni (GT) tesadüfen, 2.trimestr sonuna doğru tam kan sayımında saptanır. İmmun trombositopenik purpura (ITP) ile ayırıcı tanısını yapmak gerekir. Ancak GT ve ITP’yi ayırmada tanısal bir test yoktur. GT’de klinik olarak hafif ve asemptomatik trombositopeni (genellikle trombosit sayısı 70x109/L) söz konusudur (9). Gebelikten önce trombositopeni veya anormal bir kanama hikayesi yoktur. GT takip eden gebeliklerde tekrarlayabilir. Trombosit sayısı doğumu takiben 2-12 hafta içinde normal sayılara döner. Genelde anne ve fetus için ciddi bir risk oluşturmamaktadır. Ayrıca fetus veya yeni doğanda trombositopeni riski de çok düşüktür (9,20,21).

II-II.İmmun Trombositopenik Purpura:

Gebelikteki trombositopenilerin % 3’ünden sorumludur. Sıklığı 1000-10000 gebelikte birdir. IgG tipi antitrombosit antikorlar trombosit membran glikoproteinlerine bağlanır ve trombositler dalak başta olmak üzere retiküloendotelyal sistemde yıkılırlar. Antitrombosit antikorlar plasentayı geçerek fetal trombositopeniye neden olabilirler. Bu durum yenidoğanda kanama komplikasyonuna neden olabilir (9).

ITP tanısı için karakteristlik 5 özellik bilinmektedir Bunlar: 1-Orta derecede trombositopeni (50-100x109/L); 2-konsepsiyon öncesi veya gebeliğin erken dönemlerinde trombosit sayısı < 100x109/L; 3-Kemik iliğinde normal veya artmış megakaryositler; 4- Trombositopeniye neden olabilecek diğer sistemik hastalık ve ilaç hikayesi olmaması ve 5-Dalak büyüklüğünün bulunmamasıdır(20).

Gebelik ITP seyrini kötüleştirmez, ciddi trombositopenisi olan hastalarda hem anne hem de fetusta ciddi morbiditeye neden olabilir. Annede trombosit sayısı 20x109/L altına düşmedikçe ciddi kanama görülmez. Maternal IgG plasentayı geçtiği için fetusta da pasif immun trombositopeniye (PİT) neden olur.  Ancak annedeki trombosit sayısı ile fetustaki PİT şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Bu durumda fetusta purpura, ekimoz, melena hatta kafa içi kanama görülebilir. ITP’li kadınlardan doğan infantların % 12-15’inde trombosit sayısı 50x109/L altına düşer (22). Yüzde üçünde ciddi kanamalar ve % 1’inden azında intraventiküler kanama görülür (23).

Tedavi genelde semptomatik olarak trombosit sayısı <50x109/L olanlarda ve  sezaryen veya  bölgesel anestezi gibi invaziv işlem yapılacaksa önerilir. ITP için verilen tedaviler annede trombosit sayısını düzeltirken, fetustaki PİT’i düzeltmezler. Gebelikte steroid kullanılabilir. Hastaların yaklaşık % 70’i yanıt verir ve yanıtlar 2-3 hafta içinde görülür. Eğer steroid yanıtı için yeterli zaman yok ise (cerrahi girişim veya düşük trombosit sayısı nedeni ile kanama) IVIg verilmesi önerilir. Etkisi 6-72 saat içinde başlar ve hastaların yaklaşık % 70’inde 4 hafta içinde trombosit sayısı tedavi öncesi değerlere geri döner. Bu nedenle steroid tedavisi ile birlikte başlanması önerilir. Splenektomi ise tedaviye yanıtsız gebelerde önerilir. Teknik olarak gebe bir kadında splenektomi yapmak sıkıntılı bir işlem olduğundan ciddi trombositopeni (10x109/l) varlığında önerilir. Trombosit transfüzyonu ITP’de genelde önerilmez. Ancak ciddi trombositopeni yaşamı tehdit eden kanamaya eşlik ediyor veya cerrahi girişim yapılacak ise (sezaryen gibi) trombosit transfüzyonu yapılır. Anneye verilen bu tedavilerin fetustaki PİT seyrine etkisi yoktur. Ayrıca maternal ITP’nin yaklaşık % 90’ında fetusta trombosit sayısı normaldir. Doğum şekline karar vermede gerek fetusun trombosit sayısını belirlemede kullanılan yöntemlerin morbiditesi (perkutan umbilikal kan örneklemesi)  gerekse trombosit sayısının gerçeği yansıtmaması nedenleriyle fetusta trombosit sayısının değerlendirilmesi önerilmez (1,9,19-21).

II-III.HELLP Sendromu

İlk kez 1982 yılında ciddi preeklampsinin bir alt tipi olarak hemoliz (Hemolysis), karaciğer enzimlerinde artış (Elevated Liver Enzymes) ve düşük trombosit sayısı (Low Platelet Count) ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanmıştır. Preeklampsili kadınların % 2-10’unda görülür. Eğer ciddi preeklampsi veya eklampsi varsa sıklık % 10-20 arasında değişir. Patofizyolojisinde preeklampsinin neden olduğu hepatik endotelyal hasar, trombosit aktivasyonu, kümelenmesi ve tüketimi sorumludur. Sonunda iskemi ve hepatosit ölümü gerçekleşir. Bu vaskulopati karaciğerin bir segmentinde sınırlı olabilir veya karaciğerin tamamında yaygın hasara yol açabilir (24).

Tanısı laboratuar parametreleri esas alınarak konulur: Tam kan sayımında trombositopeni (<100x109/L), periferik yaymada hemoliz bulgusu (şistositler), serum aspartat aminotransferaz (AST) düzeyinin ≥70IU (laboratuar ortanca değerlerinin 3 standart sapmanın üzerinde olması), LDH > 600 IU, total bilirubin düzeyi > 1,2 mg/dl’dir. Hastaların yaklaşık yarısında HELLP sendromunun tüm kriterleri var iken, diğerlerinde bir veya daha fazla kriterleri (EL, HEL, ELLP, LP) gibi bulunur. Karaciğer hasar derecesi hemolizi artırır ve trombositopeniyi derinleştirir. Bu nedenle, HELLP sendromu trombositopeni düzeyine (şiddetine) göre sınıflandırılabilir (25):

Düzey 1: Trombosit sayısı 50x109/L’den az
Düzey 2: Trombosit sayısı 50-100x109/L arasında
Düzey 3: Trombosit sayısı 100-150x109/L arasında

Semptomlar çoğunlukla 3.trimestrin erken döneminde (27-37.haftalar) başlar. Hastaların yaklaşık % 25’inde doğumdan sonra ilk dönemlerde de görülebilir. Bu hastaların çoğunda anteparum dönemde preeklampsi tanısı vardır. Klinik olarak hastaların yaklaşık % 90’ ında halsizlik, yorgunluk ve spesifik olmayan semptomlar vardır. Hastaların yaklaşık yarısında bulantı ve/veya kusma, başağrısı, sağ üst kadran ağrısı/ epigastrik ağrı ve ödem görülür. HELLP sendromlu hastaların yaklaşık 2/3’ünde kan basıncı > 160/110 mmHg iken, % 15’inde diastolik kan basıncı < 90mmHg dır. Proteinüri hastaların çoğunda saptanırken, % 15 kadarında çok az veya negatiftir. HELLP sendromu annede % 0-24 oranında mortaliteye yol açar. Serebral kanama, kardiyopulmoner ölüm, yetişkin respiratuar distres sendromu, böbrek yetmezliği, sepsis, karaciğerde kanama ve hipoksik iskemik ensefalopati gelişimi anne ölümüne neden olur. Eğer HELLP sendromu olasılığı bulunan bir gebe kadında ısrar eden hipoglisemi var ise ciddi karaciğer yetmezliğini düşünmek gerekir. Erken doğum, yaygın damariçi pıhtılaşması (YDİP), plasenta abrupsiyonu, akut böbrek yetmezliği, pulmoner ödem ve subkapsüler hematom görülebilir. HELLP sendromunda annede trombosit sayısı nadiren 20x109/L’nin altına iner. Trombosit sayısında en düşük değerler doğum sonrası 24-48 saat içinde görülür. Fetus ve yenidoğanda ölüm oranı % 11 dir. HELLP sendromlu anneden doğan yeni doğanlarda solunum yetmezliği, hiperbilirubinemi, perinatal asfiksi, patent  ductus arteriozis, neonatal trombositopeni ve hipoglisemi   gelişebilir. Yenidoğandaki bu komplikasyonların nedeni erken doğum ve plasental yetmezliktir. Çalışmalar ciddi preeklampside yenidoğandaki morbidite ve mortalite HELLP sendromu varlığı veya yokluğundan ziyade doğumda gestasyonel yaş ile ilişkili olduğunu gösterir. Preeklampsi ve HELLP sendromlu trombositopenili annelerin yenidoğanlarında trombositopeni riski yüksektir (20,21,24,25).

Tedavide doğum kür sağlar. Ancak gestasyonun 32-34.haftadan öncesinde ise, eğer hasta semptomsuz ve fetusta sorun yok ise doğum 24-48 saat geciktirilebilir. HELLP sendromunda annenin kan basınca 180/110 mm/Hg üzerinde ise hidralazin, labetolol, nifedipin veya nitroprussid gibi antihipertansif ajanlar kullanılabilir. İnme riskini azaltmak için intravenöz magnezyum sülfat verilebilir. Doğum yöntemi olarak  genelde 32.haftadan önce, nullipar ve yeterli serviks açıklığı sağlanamadı ise sezeryan tercih edilir. Ayrıca pek çok klinisyen sonunda sezeryan gerekebileceği ve geç sezeryanın doğum riski artacağı için genellikle baştan sezeryanı tercih ederler. Trombosit sayısı vaginal doğumda 20x109/L, sezeryanda ise 50x109/L üzerinde tutulmalıdır. Anestezi tipi hastadaki koagulasyon durumuna göre seçilmelidir. Eğer koagulopatisi var ise bölgesel anestezi ve pudental blok kontrendikedir. Sezeryan esnasında şiddetli bir karaciğer palpasyonu ve karaciğer biyopsi yapılmamalıdır.  Eğer karaciğer rupturü düşünülüyor ise, destekleyici önlemler alınıp, karaciğer için 24-48 saat sonra yeniden hasta ameliyata alınmalıdır. Doğumdan sonra trombositopeni derinleşebilir ve karaciğer enzimleri  artabilir. Ancak, 3. günden itibaren trombosit sayısı normale gelmeye başlar. HELLP sendromunda steroid kullanımı özellikle erken doğum durumlarında tercih edilir. Steroid verildikten 48 saat içinde fetus ve anne riski azalır. Steroid tedavisiyle kan basıncı, proteinüri, trombosit sayısı ve karaciğer fonksiyonlarında düzelme olduğu bildirilir. Hatta yüksek doz steroidin mikrovaskuler bütünlüğü sağladığı, trombosit-endotel ilişkisini düzelttiği ve eritrosit yıkımını önlediğini gösterir. HELLP sendromu patofizyolojisine eşlik eden immun yanıtı da baskılayarak etki edebilir. Steroid kullanımının olumlu etkilerini bildiren çalışmaların yanı sıra, herhangi bir etkisi olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (24,25).

II.IV.TTP/HUS

Her iki hastalıkta trombositopeni (genelde 100x109/L altında, % 50’inde 20x109/L altında), hemolitik anemi  (anemi, periferik yaymada % 30 dan fazla şistosit, indirekt bilirubin ve LDH artışı) ve çoklu organ yetmezliği ile karakterizedir. Sıklığı 25000 doğumda bir görülür. Her iki olayda da endotel hasarı başlatıcı rol oynar. TTP’de SSS tutulumu, HUS’de böbrek tutulumu bulguları vardır. Fakat her ikisi birbiri ile klinik ve laboratuar olarak örtüşebilir. Genelde genç ve orta yaştaki kadınları etkiler. Gebelikten önce TTP hikayesi var ise klinik tablo tekrar alevlenebilir. Hem de novo hem de TTP nüksü genelde gebeliğin ilk yarısında görülür. Tanıda özellikle preeklampsi/HELLP sendromu ile karışır. Eğer doğumdan 48-72 saat içinde klinik durum düzelmez ise TTP/HUS akla gelmelidir (26). Tablo 4’de gösterildiği gibi TTP, HUS ve HELLP sendromunun klinik ve laboratuar olarak ayırıcı tanısı gerekir. TTP postpartum dönemde de meydana gelebilir. Bunun nedeni otoimmun hastalıklarda olduğu gibi gestasyonel immuntoleransın ortadan kalkması ile ilişkili olabilir. Bilindiği üzere gebelikte vWF ve diğer prokoagulan proteinler artmakta, antikoagulanlar azalmakta, trombositler aktive olmakta ve ADAMTS13’de azalmaktadır (27). Eğer gebelik preeklampsi ve HELLP sendromu ile komplike ise ADAMTS13 daha da azalır. Kısaca bazal ADAMTS13 düzeyi normal değerlerin % 10- 30 oranında düşük ise gebelikteki değişiklikler TTP’nin gelişimi için yeterlidir. Annede mortalite % 15 oranındadır. Erken doğum, büyümede gerileme ve intrauterin ölüm nedeni ile perinatal ölüm % 30 gibi yüksek orandadır (21). İlk sıra tedavi plazma değişimidir. Bu tedavi TTP’de % 90 üzerinde etkin iken, HUS’de daha az etkindir. Kortikosteroidler plazmaferez esnasında verilmesine rağmen, yararı tartışmalıdır. Genelde gebeliğin erken sonlandırılması hastalığı alevlendirdiği için, doğum tedaviye yanıtsız hastalarda düşünülmelidir. Trombosit transfüzyonu kontrolsüz kanama veya kafa içi kanama yok ise verilmemelidir.

Tablo 4: TTP, HUS ve HELLP sendromunun klinik özellikleri (26)

Klinik Özellikler

TTP

HUS

HELLP

Nörolojik bulgular

+++

+/-

+/-

Ateş

++

+/-

-

Hipertansiyon

+/-

+/-

+/-

Böbrek fonksiyon bozukluğu

+/-

+++

+/-

Purpura

+

-

-

Trombositler

¯¯¯

¯¯

¯

PT ve aPT zamanı

N

N

­ yada N

Fibrinojen

N

N

¯ yada N

BUN/kreatinin

­

­­­

­ yada N

AST/ALT

N

N

­

LDH

­­­

­­­

­

II.V.Yeni Doğanın Alloimmun Trombositopenisi

Fetustaki trombosit antijenlerine karşı annede antikor gelişmesi ve bu antikorların plasentayı geçerek fetustaki trombositlere bağlanması sonucu fetus ve yeni doğanda trombositopeniye neden olmasıdır. Alloimmun trombositopeni (AIT) rhesus (Rh)  izoimmunizasyonuna benzemesine rağmen, Rh hastalığından farkı, ilk gebelikte görülebilir.  AIT görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 0,2-1 arasındadır. Annede trombositopeni görülmez. En yaygın sensitizasyon HPA-1a (Human Platelet Antigen=insan trombosit antijeni) ve HPA-5b’ye karşı görülür. HPA-1a en yaygın bulunan trombosit antijeni olduğu için, sensitizasyonunda derin trombositopeni gelişir. AIT şiddeti ikiz gebelik ve sonraki gebeliklerde artar. AIT’de trombositopeninin şiddetine bağlı olarak kafa içi kanama % 10-20 oranında gelişebilir ve parankimal hasar, porensefalik kist ve obstruktif hidrosefaliye neden olur. Yenidoğanlarda klinik görünüm genellikle peteşi, ekimoz, iç organlarda kanama, ven giriş yerlerinde kanama ve daha ağır olarak kafa içi kanama gelişebilir (28).

1984 yılında ilk kez AIT tedavisinde fetusa doğumdan hemen önce trombosit transfüzyonu verilmiştir. Tedavi haftada bir maternal IVIg (1mg-2mg/kg/gün), steroid ve haftalık anneden fetusa ışınlanmış trombosit transfüzyonudur. Tedaviye yanıt değerlendirmesinde fetal kan örneklemesi yapılabilir, o esnada da trombosit transfüzyonu yapılabilir. Tedaviye yanıtsız ve ciddi trombositopeni var ise (<20x109/L) yaklaşık 34.haftada doğum önerilir. Trombosit sayısı 50x109/L altında ise vaginal yolla doğum esnasında gelişebilecek travmaya ikincil kafa içi kanama riskini azaltmak için sezaryan ile doğum tercih edilir (28,29).





1

Yorum Ekle

Web Tasarım Data1        

İsim Bankası

Reklam Verin

Tatlı Sözlük