Uzmanlarımız

Prof. Dr. İsmail Çepni( Kimdir? )
Kadın Sağlığı

Gebelikte Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları

Gebelikte sistemik ve renal hemodinami değişir. Normal gebelikte değişen sıvı ve elektrolit dengesine böbreğin cevabı önemlidir. Hipertansiyon ve böbrek hastalıklarının özel türleri gebelikte ilk kez ortaya çıkabileceği gibi, altta yatan bir böbrek hastalığının gebelik süresindeki gidişi anne ve bebek için sonuçları belirgin şekilde etkiler. Böbrek hastalığı ve, ya da hipertansiyonu olan gebe hastanın sorumlu ve dikkatli takibinde bu mekanizmaları bilmek ve bunlarla başa çıkmak temel teşkil eder. Bu gebelerin kadındoğum, nefroloji ve gerekir ise diğer bilim dalı uzmanları tarafından birlikte izlenmeleri çok önemlidir.
Gebelikte renal anatomi ve fonksiyonlarda önemli artışlar olur.  Böbrek boyutunda ortalama 1 cm artış gözlenir. Renal vasküler volüm artışı, toplayıcı sistem kapasitesinde artış ve böbrekte hipertrofi nedeni ile böbrek volümünde %30 artış olur.

Gebeliğin erken dönemlerinden itibaren renal kan akımı artmaktadır. Kalp atım hacmindeki artma, böbrek kan akımının artışına neden olur. Renal kan akımının artmasının en önemli sonucu, glomerüler filtrasyon hızındaki (GFR) artıştır. Renal kan akımı ve GFR’daki bu artış klinik pratikteki sonucu kan üre azotu (BUN) ve kreatinin düzeylerinin düşük olarak saptanmasıdır. Gebelikte ürik asit sentezinde değişiklik yoktur, ancak gebelikdeki renal hemodinamik değişme nedeni ile ürik asit klirensi artmıştır ve serum ürik asit düzeyleri gebeliğin ilk dönemlerinden itibaren düşük bulunur. Bu nedenle gebelik seyri sırasında BUN, kreatinin ve ürik asit düzeylerinin normal bulunması bile bir patolojiye işaret edebilir.

Kan basıncı yüksekliği gebelik süresince karşılaşılan en sık sorundur. Gelişmiş ülkelerde tüm gebeliklerin % 6-10’unda gebelik seyri sırasında hipertansiyon saptanmaktadır. İlk gebeliklerde bu oran % 30’lara kadar ulaşabilmektedir. Günümüzde hipertansiyon ile giden klinik tablolar anne ölümlerinin embolizm ve kanamadan sonraki en sık karşılaşılan nedenidir.

Gebelikte hipertansiyon tanısı için değişik öneriler bulunmaktaysa da günümüzde gebeliğin herhangi bir döneminde birden fazla ölçümde kan basıncının sistolik 140 ve/veya diyastolik 90 mmHg üzerinde ya da tek ölçümde diyastolik 110 mmHg üzerinde olması kriterleri kullanılmaktadır.  Kan basıncını değerlendirirken gebelik süresince oluşan fizyolojik değişimlerin bilinmesi yararlı olacaktır.

Gebelikte hipertansiyon ile giden klinik tablolar dört grupta incelenebilir:
Kronik hipertansiyon
Preeklampsi
Kronik hipertansiyon zemininde preeklampsi
Gestasyonel hipertansiyon

Kronik Hipertansiyon
Gebelikten önce varolan ve herhangi bir nedenle ortaya çıkan hipertansiyon bu gruptadır.. Gebeliğin 20. haftasından önce saptanan kan basıncı yüksekliği kronik hipertansiyona işaret eder. 20. haftadan önce kontrolü olmayan bir hastada hipertansiyon saptanırsa diğer nedenlerden ayrımın yapılması gerekir. Bu durumda göz dibi değişiklikleri ve sol ventrikül hipertrofisi gibi hedef organ hasarının varlığı diğer nedenlerden ayırmada yardımcı olabilir.

Kronik Hipertansiyon Zemininde Preeklampsi

Herhangi bir nedenle daha önceden kan basıncı yüksek olanlarda preeklampsi riski artmıştır. Kronik hipertansiyonlu gebelerde preeklampsi tanısı 20. haftadan sonra kan basıncı kontrolünün bozulması, önceden olmayan proteinürinin ortaya çıkması, ya da varolan proteinürinin artışı, trombositopeninin (< 100.000 trombosit/mm3) ya da AST ve ALT düzeylerinde artışın saptanması ile konabilir.

Gestasyonel Hipertansiyon
Bu tanım gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan ve gebeliğin sonlanması ile ortadan kaybolan kan basıncı yüksekliğini ifade eder. Bu süre içinde gebe preklampsi yönünden izlenmelidir. Doğumdan sonraki 12 hafta içinde düzelmeyen kan basıncı yüksekliğinde hasta kronik hipertansiyon olarak kabul edilir.

Preeklampsi / eklampsi
Preeklampsi gestasyonel hipertansiyon ile birlikte günlük 300 mg’ın üstünde proteinüri olarak tanımlanır. Eskiden tanı kriteri olarak kullanılan ödem artık kullanılmamaktadır. Bunun nedeni ikinci trimestirden itibaren normal gebelerde de % 80’lere varan oranlarda ödemin görülebilmesidir. Ancak birden artan ya da hızla ortaya çıkan ağır ödem tablosunun patolojik olabileceği de akılda tutulmalıdır. Proteinürinin olmadığı durumlarda hipertansiyon ile birlikte serebral semptomlar, epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı ile birlikte kusma ve bulantının varlığında ve trombositopeni ya da karaciğer enzimlerinde yükselme olduğunda da preeklampsi düşünülmelidir. Preeklampsi hafif ve ağır form olarak iki grupta değerlendirilir.

Ağır preeklamsi tablosunun klinik kriterleri ;
Ciddi hipertansiyon (diyastolik > 110 mmHg)
Ağır proteinüri (> 5 gram/gün)
Pulmoner ödem
Oligüri
Trombositopeni (< 100.000 mm3)
Karaciğer enzimlerinde yükselme olarak sıralanabilir.

Daha önceden bilinen bir medikal sorunu olmayan sağlıklı ilk gebeliklerde preeklampsi sıklığı % 2-7 arasındadır. İkiz gebeliklerde bu oran % 14’e, daha önceden preeklampsi öyküsü olan gebelerde ise % 18’lere kadar çıkmaktadır.
Etyopatogenez
Preeklampsi maternal ve fetal morbidite ve mortaliteye yol açan klinik bir tablodur. Hipertansiyon temel bulgu olmakla birlikte preeklampsi sistemik bir hastalıktır. Maternal hastalık vazospazm, koagülasyon sisteminin aktivasyonu, volüm ve kan basıncını kontrol eden birçok hümoral ve otokoid sistemde bozukluk, ve oksidatif stresle giden bir süreçtir. Plasenta, böbrek, beyin ve karaciğerde oluşan birçok değişiklikler temelde iskemik bir patolojiyi yansıtırlar.

Patogenez net olarak bilinmemektedir. Ancak preeklampsinin kesin tedavisinin doğum olması etyopatogenezde rol oynayan temel faktörün plasenta olduğuna işaret etmektedir.

Ayırıcı tanı

Gebeliğin 20. haftasından önce saptanan hipertansiyon kronik hipertansiyondur. Bu hastalar yaş grubu da göz önüne alındığında sekonder hipertansiyon nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. Hipertansiyonun nedeni ne olursa olsun yüksek riskli olarak izlenmeleri gereklidir.

20. haftadan sonra saptanan hipertansiyon ise tanısı önceden bilinmeyen kronik bir neden, gestasyonel hipertansiyon ya da preeklampsi olabilir. Bu durumda hastaların öyküleri, fizik inceleme bulguları (özellikle hedef organ hasarı yönünden) ve laboratuar tetkikleri ile değerlendirilmeleri gerekir.

Laboratuar
Kan basıncı yüksek saptanan bir gebede yapılması gereken aşağıda verilmiştir:

Hemoglobin ve hematokrit
Trombosit sayımı
Periferik yayma
24 saatlik protein atılımı
Serum

  • BUN ve kreatinin
  • Ürik asit
  • Transaminazlar

Albümin, LDH, koagülasyon profili

Hemokonsantrasyon ile yükselen hemoglobin ve hematokrit, preeklampsi tanısı destekler. Ancak hemolizin gelişmesi durumunda değerler düşebilir, bu durumda serum LDH düzeyi yüksek bulunur. Benzer şekilde trombositopenin varlığı preeklampsinin ağırlığına işaret eder. Kan basıncı yüksek olan her gebede 24 saatlik idrar toplanarak protein atılımı değerlendirilmelidir. Toplanan örnekten kreatinin, kalsiyum ve sodyumun bakılması da değerlendirmede yardımcı olabilir. Yükselen karaciğer enzimleri hepatik tutulumla birlikte şiddetli preeklampsiyi gösterir. Düşük albümin düzeyi proteinle kayıpla birlikte artmış endotel geçirgenliğine bağlı damar dışına kaçışın göstergesi olabilir. Yükselmeye başlayan ürik asit düzeyleri (normal limitler içinde olsa bile) preeklampsinin ilk habercisi olabilir.

Bu testlerin yalnızca hipertansiflere değil, yüksek riskli tüm gebelerde düzenli aralarla yapılması gereklidir.

Tedavi

Gebelikten önce herhangi bir nedenle hipertansiyon tanısı olan hastalarda tedaviye ACE inhibitörü ya da AII reseptörü dışında bir tedavi ile devam edilmelidir. Ancak bu gibi hastalarda gebelikle beraber kan basıncı değerlerin düşebileceği göz önüne alınmalıdır. Kan basıncının tedavi ile çok düşürüldüğü durumlarda intrauterin gelişme geriliğinin ortaya çıktığı bilinmektedir. O nedenle altta yatan renal fonksiyon bozukluğu ve bilinen hedef organ hasarı olmayan hafif-orta şiddetli hipertansif gebelerde antihipertansif tedavi kesilerek yakın izlem yapılabilir. Hangi kan basıncı düzeyinde tedaviye başlamak gereği konusunda yapılmış bir çalışma yoktur. Ancak diyastolik 100 mmHg, sistolik 150-160 mmHg ve üzerindeki değerlerde tedavinin başlanması gereği genel kabul görmektedir. Hatta Avrupa’da bazı merkezlerden birkikte herhangi bir sorunu olmayan gebelerde kan basıncının 170/110 mmHg üstüne çıkmadıkça medikal tedaviye başlanmamasının uygun olduğu görüşleri bulunmaktadır. Alfa metildopa en güvenilir tedavi seçeneğidir. Yan etki ve günde 3-4 kez verilmesi gibi nedenlerle kullanılamadığı durumlarda labetalol ve beta blokerler (atenolol, metoprolol) kullanılabilir. Kalsiyum kanal blokerleri de belirgin bir sorun olmadan kullanılabilmektedir.

Preeklampsi maternal ve fetal morbidite ve mortaliteye artıran önemli bir tablodur. Tedavi öncelikle bu durumdan korunmaya yönelik olmalıdır. Preeklampsiye yol açan risk faktörleri her gebede araştırılmalı ve risk altındaki gebeler yakından izlenmelidir.

Koruyucu tedavide üzerinde en çok çalışma yapılan seçenek düşük doz aspirindir (80-100 mg/gün). Çalışmaların ışığında aspirinin tüm gebelerde kullanımı uygun görülmemektedir. Ancak çok yüksek riskli gebelerde aspirin kullanımı düşünülmeli ve karar hasta bazında verilmelidir.

Kalsiyum desteği ile preeklampsi riskinin azaltılabileceğinei gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte bu etkinin gösterilemediği çalışmalar da yayınlanmıştır. Kalsiyum desteğinin daha çok kalsiyum alımı düşük olan gebelerde yararlı olabileceği görüşü genel kabul görmektedir. Balık yağı, ve çeşitli vitamin destekleri ile ilgili olumlu çalışmalar olmakla birlite bu etkiler kesin olarak gösterilmiş değildir. Preeklampsi gelişen gebelerde magnezyum sülfatın profilaktik kullanımı ile eklampsi riskinin ve muhtemelen maternal mortalitenin azaltılabileceği bildirilmiştir.

Preeklampsi tanısı konduktan sonra gebeliğin süresi ne olusa olsun hasta yatırılarak izlenmelidir. Yatak istirahati kesin etkisi gösterilmemiş de olsa önerilmektedir. Preeklamsideki intravasküler volüm daralması nedeni ile tuz kısıtlamsı yapılmamalıdır. Aynı nedenle ciddi indikasyonu olmadıkça diüretiklerden de kaçınılmalıdır.

Preeklampsinin kesin tedavisi doğumun gerçekleşmesidir.

Tedavide birincil öncelik annenin olmalıdır, fetus bu gibi durumlarda ikincil önceliğe sahiptir. 32-34 haftalık gebeliklerde steroid verildikten sonra gebelik sonlandırılabilir. 20-32 haftalık preeklamptik gebeliklerde annenin sağlığı ön planda tutularak ve ilgili disiplinlerle birlikte karar verilmelidir. Hafif preeklamptik tablolarda hasta yakından izlenerek terme ulaşmaya çalışılabilir. Ağır preeklampside ve özellikle HELLP sendromu varlığında gebelik sonlandırılmalıdır.

Kan basıncını hızlı ve çok düşürmenin fetusun üzerindeki olumsuz etkileri bilinmektedir. Bu nedenle tedavi 160/100 mmHg üzerinde (bazı görüşlere göre 170/110 mmHg) olmadıkça başlanmamalıdır. Bu durumdaki hastalarda yatak istirahati ile birlikte yakın izlem yeterlidir. Tedavide başta alfa metildopa olmak üzere labetalol, beta blokerler ve kalsiyum antagonistleri kullanılabilir. Birlikte hipertansif ensefolapati, kalp yetmezliği gibi bir medikal sorunun olduğu şiddetli hipertansiyonda intravenöz olarak hidralazin ilk seçenektir. Gene bu durumda labetalol İV olarak kullanılabilir. Sublingual nifedipin ve nadir olarak İV nitroprussid kullanılması da gerekli olabilir. Ancak kan basıncının hızlı düşürülmesi ile özellikle fetusta çeşitli komplikasyonların çıkabileceği akılda tutulmalıdır.

Preeklamptik tablo doğumla birlikte hızla geriler. Proteinürinin tamamen normalleşmesi biraz zaman alabilir. Ancak bu annelerin uzun süreli izlemlerinde hipertansif hale gelme risklerinin daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Gene bu grupta kardiyovasküler ve serebrovasküler olay gelişme ve buna bağlı mortalitenin sorunsuz gebeliklere göre daha yüksek olduğu geniş kapsamlı çalışmalarda ortaya konmuştur. Bu nedenle preeklamptik gebelerin bu riskler konusunda bilgilendirilmesi ve izlem altında olmalarının sağlanması önerilmektedir.

Gebelikte Böbrek Hastalıkları
Gebelerde kan değerlerinde bazı değişiklikler olur.
 

Tablo 1: Gebe kadın ve gebe olmayan kadın arasında fizyolojik parametrelerdeki farlılıklar .                                      
  

Fizyolojik Parametreler

Gebe Olmayan

Gebe

Hematokrit   (Vol/dl)

% 41

%33

Plasma protein  (g/dl)

7.0

6.0

Pl. Osmolarite(mosm/kg)

285

275

Pl. Sodyum    (mmol/l)

140

135

Pl. Kreatinin   (mg/dl)

0.8

0.5

Üre                 (mg/dl)

26

18

Pl. Ürik asit      (mg/dl)

4.3

Önce 3.2  sonra 4.3

Sistolik kan basıncı

115

105

Diastolik kan basıncı

70

60

Su metabolizması
Gebeler daha geç susarlar. Osmotik eşik değerler hem antidiüretik hormon salgılanması için, hem susuzluk hissi için 10 mOsm/kg daha azalır ve gebelik bir hipo-osmolar , daha düşük sodyum seviyeli bir durumdur. Idrar konsantrasyon ve inceltme yeteneği çok iyi çalışır ve su dengesi artmış renal akıma ve yüksek prostaglandin E2’ye rağmen (bu bir vazopressin antagonistidir) iyi korunur. Geçici diyabetes insipid  partumda oluşabilir, genelde kendiliğinden düzelir ancak sentetik vazopressine cevap verir. Gebe kadın hafif kronik respiratuvar alkalozdadır. Karbondioksit ve serum bikarbonat düşüktür.
Erken sabah idrarı gebe olmayanlardan daha alkalidir ve üriner enfeksiyon riski bu nedenle  biraz artmıştır, net asit sekresyonu bozulmaz.

Gebelikteki komplikasyonlar:

Asemptomatik bakteriüri gebelerde sıktır. Piyelonefrit böbrek infeksiyonu ) insidansı yalnızca %1 iken, asemptomatik bakteriürili hastalarda %30’lara kadar risk artışı mevcuttur. Bu nedenle asemptomatik bakteriürili gebeleri tedavi edilmelidir.
Akut  böbrek yetersizliği post- ve pre-renal gebe olmayan kişilerdekine benzer sebeplerden oluşabilir. Pyelonefrit bazen septik akut böbrek yetersizliği ile komplike olabilir. Genelde bol miktarda sıvı replasman tedavisi ile pre-renal sebepli akut renal yetersizlik kontrol altına alınabilir. Kortikal nekroza götürebilecek derecede kanamalar sonucundada akut böbrek yetersizliği bildirilmiştir .
Proteinüri( idrarda protein, albumin çıkması ), gebelik öncesinden var olabileceği gibi, gebelik ile beraber gelişebilir. 24 saat idrar toplatılabilir ise 300 mg dan az total protein / 24 saatlik idrarda çıkabilir. Gebelerin %95’i   200 mg’dan az itrah ederler. Hızlı cevap alınması gereken acil durumlarda Protein/kreatinin oranı >0.3 mg/mg kreatinin ise, proteinüri anlamlıdır.
Hematüri ( idrarda kan olması ) gebelikte sıktır (dipstik ile bakıldığında), genelde önemsizdir. Doğum sonrasında devam ederse incelemek şarttır.
Hipertansiyon yeni ortaya çıkan hipertansiyon, gebelikten önce varolan  ve kronik hipertansiyonun üstüne yerleşen pre-eklampsi olarak ayırd edilmelidir .
Gebeliğe özel komplikasyonlar ise pre-eklampsi( gebeliğe bağlı olarak tansiyon artması ile gelişen hastalık ), HELLP (hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri, trombositopeni), hemolitik üremik sendrom ve  akut karaciğer yağlanmasıdır.    

Proteinüri

İdrardaki protein miktarı 24 saatte 300 mg’dan fazla ise proteinüri patolojiktir. Glomerüler filtrasyon oranının artışı ve glomerüler kapiler geçirgenlik artışı fraksiyonel albümin sekresyonunu arttırır ve yalnızca bunun göstergesi olabilir. 

Gebenin proteinürisinde kendimize alttaki soruları sormalıyız:

  • Böbrek hastalığın göstergesimidir ?
  • Önceden varolan böbrek hastalığının ağırlaşmasımıdır ?
  • Yeni gelişmiş böbrek hastalığımıdır ?
  • Pre-eklampsi gelişmesinin göstergesimidir ?

Böbrek hastalığı ve gebelik; anne ve bebekle ilgili sonuçlar
Gebelik öncesinde böbrek hastalığının tanısı konulmuş ise, preeklampsi ile altta yatan böbrek hastalığının ayırımında sorun yoktur. Pre-eklampside hipertansiyon proteinüri ile birlikte ortaya çıkar ve genelde yirminci haftada önce rastlanmaz. Hematüri tabloya genelde dahil değildir ve üriner mikroskopi fakirdir.  Serumdaki ürik asit ayırımda yardımcı olabilir. Varolan altta yatan böbrek hastalığında 4.5 mg/dl’den (270 mikromol/litre) düşük iken, pre-eklampside progresif olarak artar, bazen dik bir seviye artışı gözlenir ve 8.5 mg/dl’yi bulur (500 mikromol/litre).  Pre-eklampsi ayırımı açısından geriye yönelik incelemede ise, gebeliğin sona ermesinden üç ay kadar sonrasında hipertansiyon ve proteinüri tamamen kaybolması beklenir (bakınız Tablo 2).

Tablo2: Primer renal hastalık ile pre-eklampsi ayırıcı tanısı
 

Gebelik sırasında

 Pre-klampsi                   

Primer renal hastalık 

Proteinüri

20 haftadan onra

20 haftadan önce

Hematüri

         -

olabilir

Silendir

nadiren

genelde olur

Hipertansiyon

20 haftadan sonra

20 haftadan önce

Ürik asit

> 4.5 mg/dl

< 4.5 mg/dl

Post-partum:

 

 

Proteinüri ve hipertansiyon

3 ay sonra kaybolur, en geç 12 ay sonra

Devam eder

Gebelikte böbrek biyopsisi
Gebelik sırasında gerekli olduğunda böbrek biyopsisi yapılması mümkündür ancak çok tartışılmaktadır. Hastanın rızası dışında biyopsinin hastanın böbrek hastalığının iyileşmesine katkısı ve zarar/kar sorusu iyi tartılıp karar verilmelidir. 30 haftadan önce böbrek hastalığı bilinmiyorsa biyopsi yerinde olur. Özellikle kreatinin değerlerinde artış, renal hasarın progresyon gösterdiği izlenimi ya da protinüri artışı biyopsiyi gerektirebilir. Aktif üriner sediment yüksek eritrosit sayıları (500 000/mikrolitre) ya da eritorsit silendirleri kresentik bir renal hastalığın göstergesi olabilir ve böbrek biyopsisi gerektirir. Annenin renal fonksiyonlarının korunması için ve fetal yaşam şansını artırmak için biyopsi bu şartlarda endikedir.
Önceden varolan böbrek hastalığı ve bu hastalığın fetüsün morbidite ve mortalitesi üzerine etkisi bir yandan, bir yandan annenin varolan böbrek hastalığının bundan sonraki gidişi üzerine gebeliğin etkisi düşünülmesi ve cevaplanması gereken sorulardır.
 

Değişik primer glomerülonefritlerin gebelikteki gidişleri
IgA nefritinde fetüsü kaybetme olasılığı %30, intrauterin gelişme geriliği hiç görülmemiş, erken doğum %22 ve fetüste kötü gidiş için bulunan histolojik bulgu olarak vasküler lezyonlar gösterilmiştir. Annede ise de hipertansiyon % 52 vakada, proteinüri artışı %62’sinde, geçici kreatinin artışı %26’sında, kalıcı kreatinin artışı %2’sinde görülmüştür. Tabloyu kötüleştirmiş olan histolojik lezyon ise fokal segmental lezyonların biyopside görünmesi ile beraber gerçekleşmiştir.
Fokal segmental glomerülosklerozda ise fetüsü kaybetme olasılığı %45, intrauterin gelişme geriliği ve erken doğu hiç görülmemiş. Annede ise de hipertansiyon % 50 vakada, proteinüri artışı hiçbirinde, geçici kreatinin artışı %44’ünde, kalıcı kreatinin artışı %13’ünde görülmüştür.

Membranöz glomerülonefritte fetal kayıp %24, erken doğum ise vakaların % 43’ünde rastlanmakta. Annede hipertansiyon hastaların %46’sında görülmüş ve proteinüride artış %55’inde varmış. Serum kreatininde geçici artış %9’unda görülürken, kalıcı yükselme hiçbirinde gözlenmemiş. Durumu ağırlaştıran histolojik görüntüde kresentlere (yarımaylara) rastlanmış .
Mezangial proliferatif glomerülonefrit yalnızca bebeklerin %12’sinde kayıp ile sonuçlanmış, vasküler lezyonların varoluşu canlı fetüs açısından daha kötü sonlanmış. Yeni hipertansiyon annelerin % 33’ünde ve proteinüri artışı % 52’sinde gelişmiş. Serum kreatinin artışı yalnız %3’ünde görülmüş ve prognozu kötüleştiren fokal segmental lezyonların histolojik olarak ilave olması ile gerçekleşmiş.

Lupus nefritli 41 hastanın 64 gebeliğinde yapılan bir çalışmada , fetüsü kaybetme oranı %33 bulunmuş, perinatal mortalite ise %19’muş. Gebelik başlamadan teşhis edilmiş hastalrın perinatal mortalitesi %13e düşerken, gebelik sırasında biyopsi ile tanı konulan ya da post-natal tanı koyulanlarda ise %33’lere yükselmiş. Lupus antikoagülanı olanlarda mortalite %57’lere yükselirken, antikoagülanı olmayanlarda %23’lere düşmekte imiş. Membranöz lupus nefriti olanlarda hiç perinatal ölüm yok iken, diffüz proliferatif lupus nefriti olan kadınlarda  perinatal mortalite %24’lere yükselmiş. Annede hipertansiyon %44, geçici böbrek fonksiyonlarda bozulma %11, proteinüride artış %50 görülmekte imiş.
Ancak tüm bu hastalar gebelik sırasında ya da sonrasında tanı konulmuş kadınlardı. Önceden tedavi edilip remisyona giren lupus nefritli kadınların gebelikleri daha kontrollü ilerlemektedir. Çoğu kadının yinede kortizon ve azathioprin tedavisi gerekecektir. Gebelik sırasında hecme geçirince pre-eklampsi ayırıcı tanısı yapılması zor olacaktır, ancak hipokomplemanemi ve anti-DNA titrelerinde hecmeye eşlik etmesi beklenir. İdrar sedimenti lupus hastasının hecmesinde hematüri ile zenginleşmiş bulunacaktır, pre-eklampside ise belki yalnız proteinüri, fakir bir idrar sedimenti ve normal kompleman seviyeleri bulunacaktır.

Antifosolipid antikorları lupus nefritine eşlik etsin ya da etmesin fetüsün birinci ya da ikinci trimesterde kayıbı için %40’lık bir risk artışı anlamına gelir. Bir kez bir gebelikte böyle bir kayıp gerçekleşti ise, bir sonraki gebelikte kayıp riski % 80’lere artmakta olduğu gösterilmiştir. Renal ve plasental damarlardaki trombozlar antifosfolipid sendromunun karakteristiğidir. Antifosfolipid sendromlu kadınların %42’sinin yaşayan bebekleri olduğu gösterilmiştir. 5000 ünite günlük heparin tedavisi ile bu kadınların %72’sinde canlı doğum sayılarına ulaşılabilinmiş.
Diyabetik nefropatili gebelik ve doğum sonuçları annelerin hipertansiyon kontrollerinin erken gebelikten itibaren iyi yapılmasından dolayı genelde iyi oluyor. 1981 ile 1996 arasındaki yayınların incelenmesinde %5 perinatal mortalite ve %22 erken doğum bildirilmiştir. Annelerin gidişi açısından yayınlar çok umut verici değildir. Bazıları böbrek fonksiyonlardaki bozulmayı %32 kadında bilidirmiştir, kan basıncında artışın %58 kadında olabileceği görülmüştür ve %13 kadında hastalğın progresyonu hızlandığı gösterilmiştir .

Reflü-nefropatisinde gebelik öncesindeki renal fonksiyon gebeliğin komplikasyonlarında çok önemli bir rol oynamakta ve polikistik böbrek hastalığında böbrek yetersizliği genelde 40’lı-50’li yaşlarda geliştiğinden gebelik için örneğin hipertansiyon gibi bir risk yoktur.
 
Böbrek hasarlanması olan kadınlarda gebelik
Fetal kayıp için en kuvvetli bağımsız risk faktörü her zaman kontrolsüz kan basıncı yüksekliğidir. Ortalama kan basıncı 105 mmHg’nin üstünde olan kadınların fetüslerinin, normal ortalama kan basıncı olan kadınlara göre, ölme riski on misli artmıştır.

İntrauterin gelişme geriliği riski kreatinini ikiden büyük olan annenin fetüsü  için %50 artmıştır. Erken doğum riski kreatinini 1.4mg/dl’den yüksek olan anne için %60, kreatinini 2 mg/dl’den yüksek olan anne için %80 artmıştır. Fetüsün kaybı tüm böbrek yetersizliği olan hastalar için %23-22 artmış bulunurken, kreatinin değeri ikiden büyük kadınlar için %36’ya varmaktadır. Annelerde hipertansiyon kreatinini 2 mg/dl ve üstü  olanlar için %80’dir, ama normal kreatinini olup böbrek rahatsızlığı bilinen kadınlarda bile %41’dir. Proteinüri tüm gruplarda artmaktadır ve en fazla kreatinin değeri 2 ve üstünde olanlardadır. Son dönem böbrek yetersizliğine ilerleme kreatinini 1.4 mg/dl ve üstü olanlarda %20-50 arasında bildirilerken, kreatinin değerleri  2mg/dl ve üstü olanlarda %80’lere varmaktadır (bakınız Tablo 3).
Kreatinin değerinin iki mg/dl ve üstü olan anne grubunda hem fetal kayıp % 36’yı buluyor, hem bebek kiloları 1500 g’dan küçük oluyor (intrauterin gelişme geriliği) hem %80 erken doğum var.


Tablo 3: Renal hastalığı bilinen gebeliklerde kreatinin değerlerine göre anne ve çocuk için riskler gösterilmeye çalışılmıştır

Riskler

Normal kreat.

>1.4 mg/dl

>2 mg/dl

Fetüs kaybı

% 23 

% 22

% 36

İUGR

-

         -

% 50

Erken doğum

          -

% 60

% 80

Maternal HT

% 41

% 60

> % 80

Proteinüri >>

% 40

% 60

> % 80

Geçici Krea

%  10.5

% 44         

% 50

Devamlı Krea

% 3.5

-

       -

Sd bb yet. gidiş

         -

% 20-50

> % 80

Kısaltmalar: İUGR= intrauterin büyüme geriliği= intrauterin growth retardation
Sd bb yet =son dönem böbrek yetersizliği


Ciddi renal hasarı olan gebenin takibinde gerekenleri aşağıda sıralayalım:

  • Aspirin                Profilaktik                                               75 mg/gün>12.hafta
  • Kan basıncı       diast.80 mmHg’ den az                       Metildopa, beta bloker, ca-bl.,alfa
  • Anemi                 Hgb >11 g/dl                                          Fe, folik asit, EPO
  • Met.asidoz         NaHCO3> 24mEq/l                              Bikarb. Suppleman
  • Kalsiyum           Normokalsemi    tut                              Ca, D-Vitamin
  • Beslenme         Yüksek Biyolojik Değerli Protein        1 g/kg + 20g    

Diyaliz ne zaman ve nasıl ?

  • Kreatinin 3.5-4 mg/dl’yi geçerse hemo-ya da peritondiyalizi başlanmalıdır.
  • Kanda üre 100 mg/dl altında tutulmalıdır.
  • Hemodiyaliz haftada 5 gün yapılmalı.
  • Peritondiyalizi 1.5 litre ile , 4-5 değişim yapılmalı.
  • Metabolik asidozda oral sodyumbikarbonat verilmeli.
  • Serum kalsiyum stabil tutulmalı.

Diyaliz hastasının gebeliği
1990 yılına kadar yalnız 13 000 doğurabilecek yaştaki kadınların 115’i gebe kalabilmiş ve bu gebeliklerin yalnız %23 (16’sı) canlı bir bebek ile sonlanmış (EDTA verileri= Avrupa diyaliz, transplantasyon topluluğu verileri). 1990 yılından sonra giderek başarılı canlı doğumlar artarak %52’ye ulaşmış. Sürekli ayaktan periton diyalizi yapan kadınlardaki sonuçlar hemodiyaliz hastalarına göre daha iyi sonuçlar göstermiş. Ancak halen sayılar bunu kanıta dayalı olarak iddia etmek için yeterli değil. Annelerin kontrolsüz hipertansiyonları bazı vakalrın yoğun bakım ünitelerinde takip edilmesini gerektirecek yükseklikte bulunmakta imiş ve gebe diyaliz hastaları kayıtlarında 222 gebelikte üç anne ölümü bildirilmiş [24].

Transplantasyon sonrası gebelik
Normal serum kreatinin, proteinürisi olmayan, iyi kontrol edilmiş hipertansiyonu olan transplante annenin maternal riski hemen hemen yoktur ve fetüs kaybı %4 ve altında kalmaktadır. Birinci trimesterden sonrasına kalan gebelikler genelde başarı ile sonlanmıştır, ancak genel popülasyona göre perinatal mortalite bu grupta %8 ile yüksek bulunmuş. Kongenital anomaliler %3 ile beklenenden fazla değilmiş ve gelişimsel anomaliler daha fazla gözlenmemiş. Annelerin %15’i kadarı son dönem böbrek yetersizliğine ilerlemiş ve kronik rejeksiyon bu grubun en sık altta yatan sebebi olarak belirlenmiş . İlerleme gösterenler yine gebelik öncesi serum kreatinin değerleri 2 mg/dl’nin üstünde olanlarmış. İlaç olarak kalsinörin inhibitörleri, azatiyoprin ve kortizon değişmeksizin devam edilebilir, sirolimus ve mikofenolat konsepsiyon öncesi kesilmelidir. Kan basıncı ayarı önemlidir. Pre-term doğum gerekebileceğinden (örneğin intrauterin gelişme geriliği nedeniyle) genelde sezeryan tercih edilir ancak normal doğum için hiçbir kontraendikasyon yoktur.

Kaynaklar:      
     
Prof.Dr.Meltem Pekpak İ.Ü.Cerahpaşa Tıp fakültesi İç Hastalıkları ABD
Prof.Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları  ABD


 Konu ile ilgili soru ve yorumlarınızı ismailcepni@kucukinsan.com adresine yazabilirsiniz.




















 










 

 



1

Yorum Ekle

Web Tasarım Data1        

İsim Bankası

Reklam Verin

Tatlı Sözlük