Uzmanlarımız

Prof. Dr. İsmail Çepni( Kimdir? )
Kadın Sağlığı

Hamilelikte Cerrahi Hastalıklar

Gebelikte görülen cerrahi hastalıklar gebe olmayan kadınlarda görülen hastalıklarla benzer olmasına rağmen, tanı ve tedavileri gebe olmayan kadınlara göre farklılık gösterir. Ayrıca, tanı ve tedavideki gecikmelerin, anne ve bebek mortalitesini arttırdığı da unutulmamalıdır. Bu nedenle, gebelikte rastlanan cerrahi problemlerde, kadın doğum ve genel cerrahi hekimlerinin sıkı işbirliği hayati öneme sahiptir.

Gebeliğe bağlı fizyolojik değişiklikler, hacmi büyüyen uterusa bağlı olarak karın içi organların yer değiştirmesi, venöz dönüşte azalma, kardiak outputta artma, fizyolojik anemi, lökositoz, taşikardi, gastrointestinal motilitede azalma, gastrik asid sekresyonunda artma, fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma ve dakika solunum sayısında artma şeklinde özetlenebilir.

Gebelikte ortaya çıkan cerrahi problemlerde, elektif cerrahi girişimler doğum sonrasına ertelenmeli, yarı elektif girişimler ise, organogenezin tamamlandığı, preterm doğum riskinin ve genel anesteziye bağlı risklerin minimal olduğu 2. trimestirde yapılmalıdır. Güncel araştırmalar, gebelik esnasında yapılan genel cerrahi girişimlere bağlı fötal kayıp ve teratojenite riskinin minimal olduğunu göstermiştir . Gebelik harici nedenler ile cerrahi girişimler, gebelikte nadir karşılaşılan bir durum değildir ve ortalama her 500 gebenin 1’inde ortaya çıkabilir.

Cerrahi girişim yapılacak gebede uyulması gereken prensipler
Gebelik boyunca oluşan fizyolojik değişikliklerin, strese karşı maternal cevabı değiştirdiği unutulmamalıdır. Ameliyat öncesi yeterli hidrasyon sağlanmalı, transfüzyon ihtiyacı doğabileceğinden gerekli kan ürünleri hazır tutulmalı, maternal kanın oksijenasyonu sağlanmalı ve asidozdan kaçınılmalıdır. Derin venöz tromboz profilaksisi,  aralıklı pnomötik kompresyon ile sağlanmalıdır. Perioperatif ve postoperatif dönemde fötal monitorizasyon yapılmalıdır. Tokolitik ajanlar sadece kontraksiyon varsa kullanılmalıdır, ancak tokolitiklerle profilaksi rutin olarak gerekli değildir. Özellikle CO2 insüflasyonu yapılan laparoskopik girişimlerde, maternal kan gazları yakından monitorize edilmelir. CO2 insüflasyonuna bağlı maternal hiperkapni, fetusda hiperkapni, taşikardi ve hipertansiyona neden olur. Laparoskopik girişimlerde, düşük basınçla pnömoperitoneum oluşturulmalıdır. İlk port girişinin açık teknikle yapılması ve diğer port girişlerinin uterus seviyesinin yukarısından yapılması, olası fetus yaralanma riskini azaltır. Hem açık hem de laparaskopik cerrahide, uterus olabildiğince az manipüle edilmelidir .  
 
Bulantı, kusma ve karın ağrısının gebelerde sık rastlanması, büyüyen uterusa bağlı olarak karın içi organların yer değiştirmesi ve buna bağlı olarak da fizik muayenenin güç olması ve gebe hastalara gereksiz ameliyat yüklemekten kaçınma içgüdüsü, gebelerde akut karın tanısı konurken ortaya çıkan zorlukların başlıca sebepleri arasındadır .  

Akut apandisit
Akut apandisit, gebelerde en sık rastlanan non-obstetrik cerrahi hastalıktır ve ortalama 500-2000 gebede bir görülür. Apandektomi, gebe kadınlarda uygulanan cerrahi girişimlerin %25’ini oluşturur . Sıklığı, 2. trimestirde biraz daha fazla olmakla beraber, her trimestirde hemen hemen eşittir .  Uterus büyümesine bağlı olarak apandiksin yukarıya doğru yer değiştirmesi, ayrıca klinik semptom ve bulguların küntleşmesi, özellikle gebeliğin ilerleyen safhalarında akut apandisit tanısını zorlaştırır.

Gebe olmayan kadınlara kıyasla ateş ve lökösitoz mevcudiyeti, gebelerde apandisitin açık göstergeleri olmamasına rağmen, iştahsızlık, bulantı, kusma ve peri-umbilikal ağrının apandiksin bulunduğu yere doğru kayması gebelerde sık görülür . Bulantı ve kusmayı, gebeliğe bağlı bulgulardan ayırt etmek zordur. Karın sağ alt kadranında lokalize olan hassasiyet, en güvenilir bulgudur. Adele defansı, rebound ve hassasiyet, hastaların yaklaşık %70’inde görülür. Ancak defans, gebelikte karın kaslarının gevşemesi nedeniyle güvenilir bir bulgu değildir .

Komplike olmayan akut apandisit, %5’den daha az fötal mortalite ile sonuçlanırken, perforasyon sonrası fötal mortalite %20-25 ve maternal mortalite %4 civarındadır . Peritonit varlığında, preterm kasılmalara yaygın olarak rastlanır. Bu nedenle, erken tanı koyabilmek için şüpheci ve uyanık olmak gereklidir. Perforasyonun gebe olmayanlara kıyasla gebelerdeki daha kötü sonuçları nedeniyle, gebe kadınlardaki yüksek negatif apandektomi oranı kabul edilebilir niteliktedir. Tanısal laparoskopi şüpheli vakalarda oldukça yararlıdır ve yanlış pozitifliği %15’e düşürebilir .  
      
Ayırıcı tanıda over torsiyonu, over kisti, fibroid dejeneresyon, pankreatit, pyelonefrit, üriner taş, safra kesesi ve safra yolu hastalıkları göz önünde tutulmalıdır. Karın ultrasonografisi (US), tanı için kullanılabilecek en güvenli görüntüleme yöntemidir. Normal popülasyonda US’nin sensitivitesi %80, spesifitesi %90’dır. Radyolojik olarak apandisit bulguların varlığında, ultrasonografinin spesifitesi normal popülasyonla benzerdir. Ancak US ile apandiks görülememiş ve ağrının etyolojisi bulunamamış ise, diğer görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Bu durumda manyetik rezonans (MR) görüntüleme, gebelerde rahatlıkla kullanılabilecek güvenli bir yöntemdir .
 
Akut apandisit tanısı şüphesi olan, ya da tanısı konan gebeler derhal ameliyat edilmelidir. Konservatif yaklaşımın tedavide rolü yoktur. Cerrahi girişim konvansiyel ya da laparoskopik olarak yapılabilir. Uterusun göbek üstüne taştığı ileri aylarda, laparoskopi, teknik olarak zor olabilir. Apandiküler abse gelişti ise, perkütan olarak drene edilmeli ve antibioterapi verilmeli, daha sonra interval apandektomi yapılmalıdır .

Akut kolesistit
Gebelerde görülen akut karının en sık 2. nedenidir. Yaklaşık olarak 1600-10.000 gebede 1 görülür. En sık nedeni safra kesesi taşlarıdır. Gebelerde rutin ultrasonografik incelemede, kolelitiyazis insidansı %3,5-10’dur . Progesteronun düz kaslar üzerine yaptığı relaksasyona bağlı safra stazı ve östrojenin litojenik etkisi nedeniyle, gebelerde kolelityazis ve akut kolesistit riski artmaktadır .    

Semptomları gebe olmayan kadınların semptomlarına benzerdir. Bulantı, kusma, dispepsi,  yağlı yiyeceklere karşı intorelans,  epigastik ya da sağ üst kadrandan başlayan ve sırta yayılan, kolik ya da bıçak saplanır tarzda karın ağrısı tipiktir. Murhpy işareti gebelerde sık rastlanan bir bulgu değildir .
Ayırıcı tanıda miyokard infarktüsü, akut karaciğer yağlanması, HELLP sendromu (hemoliz, karaciğer enzimlerinde yükselme ve trombositopeni ), akut apandisit, preeklampsi,  akut hepatit, pankreatit, peptik ulkus, pyelonefrit ve pnömoni göz önünde tutulmalıdır .
 
Gebe olmayan kadınlarda olduğu gibi, direkt bilirubin ve transaminazlar yükselebilir. Hastaların 1/3’ünde amilaz düzeyi geçici olarak yükselir. Östrojene bağlı olarak yükselen alkali fosfataz (AF) düzeyi nedeniyle, gebelerde AF tayininin akut kolesistit tanısında yararı azdır. Ultrasonografi ile safra taşlarının yaklaşık %95-98’i görüntülenebilir .
 
Fötal kayıp oranının yüksek olması nedeniyle, eski çalışmalarda medikal tedavinin ve operasyonun doğum sonrasına ertelenmesi önerilirdi. Günümüzde ise, ilaç tedavisine olan ihtiyacı azaltması, akut atakların gebelerin %44-92’sinde 3. trimestirde tekrar edebilme olasılığı, kısa yatış süresi ve akut kolesistite bağlı hayatı tehdit eden komplikasyonları azaltması nedeniyle, pirimer tedavi olarak cerrahi önerilmektedir . Kolesistektomi açık yada laparoskopik olarak yapılabilir.

Cerrahi olarak tedavi edilmeyen olgularda, biliyer pankreatit riski %13 ve buna bağlı fötal kayıp oranı %10-20’dir. Non-operatif tedavi seçeneği, spontan abortus ve preterm doğum riski yüksek olan gebelerde kullanılabilir .

Akut pankreatit
Genellikle 3.trimestirin geç dönemlerinde ya da erken post-partum dönemde görülür. Görülme sıklığı 1000–3000 gebede 1’dir. En sık görülen etken, safra taşları ve alkol kullanımıdır . Klinik bulguları, ani ve şiddetli olarak başlayan ve sırta yayılan epigastrik ağrı, yemek sonrası bulantı, kusma ve ateştir. Laboratuvar değerleri gebe olmayanlarla benzerlik gösterir . Amilaz değerinin, üst sınırın 2 kat üzerinde olması pankreatiti gösterir.  US’de kolelitiyasis, dilate pankreatik kanal, psödökist ya da abse görülebilir .

Medikal tedavi, gebe olmayan kadınlarda olduğu gibi, sıvı ve elektrolit replasmanı, analjezi ve antispazmolitik tedaviyi içerir. Eğer ateş ve septik bulgular varsa, geniş spektrumlu antibiotik başlanmalıdır. Çoğu hasta, medikal tedaviye birkaç gün içinde cevap verir .

Cerrahi girişim, infekte nekrotizan pankreatit, psödökist rüptürü, şiddetli hemorajik pankreatit ve ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyo pankreatografi) ile tedavi edilemeyen ilerleyici biliyer tıkanıklık durumunda yapılmalıdır. Biliyer pankreatitte, tüm trimestirlerde erken cerrahi tedavi önerilmektedir . Normal popülasyonda yaygın olarak kullanılan ERCP’nin, fötusun radyasyona maruz kalması nedeniyle, gebelerde kullanımı sınırlıdır. Radyasyondan sakınmak için, videoendoskopi ve USG rehberliğinde ERCP ile safra taşları tedavi edilebilir .      
   
Barsak tıkanıklığı
Gebelerde akut karının 3. sıklıkta rastlanan nedenidir ve 1500-16.000 gebede 1 oranında görülür. Geçirilmiş karın cerrahisine bağlı yapışıklıklar, %60-70 olguda en sık görülen nedendir. Bunu, %25 olguda volvulus takip eder. Gebe olmayan kadınlarda ise, volvulus insidensi  %3-5’dir. İnce bağırsak volvulusu, olguların %9’unda görülür. Tıkanıklığın nadir görülen diğer nedenleri invaginasyon, fıtık, kanser ve divertikülit ve düvertikülosizdir .

İntestinal tıkanıklık sıklıkla 3. trimestirde görülür ve maternal mortalite %10-20 gibi oldukça yüksek orandadır. Semptomları kramp tarzında karın ağrısı, bulantı, kusma ve obstipasyondur. Ayakta direkt karın grafisinde hava-sıvı seviyeleri görülür . Tedavi algoritması, gebe olmayan kadınlardaki gibidir. Sıvı-elektrolit replasmanı, nasogastrik tüp ile dekompresyon, lavman, fötal monitarizasyon ve maternal oksijenizasyon ölçümünü içeren konservatif tedavi uygulanır. Medikal tedavinin başarısız olması, ateş, taşikardi, lökösitozda artma, karın ağrısı ve hassasiyetin artması gibi durumlar söz konusu ise, erkenden cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır .

Hemoroidal hastalık
Gebelerde damar içi volümde artma, büyümüş uterusun süperior rektal vene bası yapmasına bağlı venöz konjesyonda artma ve progesteronun neden olduğu ven duvarındaki düz kaslarda gevşeme, hemoroidal hastalığa neden olur .   

Hemoroidal hastalığın başlıca semptomları, rektal kanama, ağrı, prolapsus, anal kaşıntı ve rektal rahatsızlık hissidir. Bu semptomların akut anal fissür, inflamatuar bağırsak hastalığı, rektum karsinomu ve anal karsinomda da görülebileceği unutulmamalıdır. Bu hastalıkları ekarte etmek için, sigmoidoskopi ya da kolonoskopi gebelerde güvenle uygulanabilir .
 
Lifli diet, psilyum, dışkı yumuşatıcılar, sıvı alımını arttırma, hemoroidal analjezi ve kabızlıktan kaçınma gibi konservatif tedaviler çoğu olguda başarıyla uygulanabilir. Lastik band ligasyonu, internal hemoroidlere yapılabilir. Şiddetli kanama, rektal prolapsus ve buna bağlı ülserasyon ya da medikal tedaviye cevapsızlık varsa, hemoroidektomi yapılmalıdır. Tromboze eksternal hemoridler ise, trombozektomi ya da eksizyon ile tedavi edilebilir .   

Travma
Amerikan istatistiklerine göre gebelerin %6-7’si travmaya maruz kalmaktadır ve travma, non-obstetrik maternal ölümlerin başlıca nedenleri arasında yer almaktadır . Travma, künt ve penetran travma olarak 2 başlık altında incelenir. Travma sonrası annenin hava yolu açık tutulmalı, solunum ve dolaşımı sağlanmalı, gerekli sıvı resusitasyonu ve hemodinamik takibi yapılmalıdır. Ayrıca, fötal monitorizasyon da dikkatle uygulanmalıdır. Karın travmasına maruz kalan gebelerde, aralıklı olarak karın muayenesi yapılmalı ve tablo yakından izlenmelidir.     

Künt travmanın en sık görülen nedeni, trafik kazası, fiziksel saldırı ve kazara oluşan düşmelerdir . Şiddetli künt travmaların %40 kadarı,  plesanta ablasyonuna neden olabilir . Annede pelvik fraktür varlğında, fötusda kraniyal yaralanmalar görülebilir. Maternal künt travma sonrası fötal mortalite oranı %3,4-38 olarak bildirilmiştir . Fötal mortalitenin en sık nedenleri ise ablasyo plasenta, maternal şok ve anne ölümüdür.   

Penetran travmalar, en sık olarak ateşli silah yaralanmaları ve kecisi alet yaralanmaları sonucunda oluşur. Künt travmaların tersine, perinatal mortalite %47-71 ve fötal yaralanma %59-89 olarak bildirilmiştir. Genel olarak, gebelerde penetran yaralanmalarda cerrahi eksplorasyon gereklidir. Laparotominin gerekli olması, aynı zamanda sezaryan endikasyonu konmasını da gerektirmez. Eğer fötal stres gelişirse, uterus yaralanmasına bağlı uterus rüptürü oluşmuşsa ve büyümüş uterus nedeniyle yeterli karın eksplorasyonu yapılamıyorsa, ancak bu koşullarda sezeryan gerekli olur.

Meme hastalıkları
Meme kanseri, gebelerde sık görülen kanserlerden biridir. Her 3000 gebe kadında bir görülür . Gebelik ile ilgili meme kanseri kavramı, gebelik sırasında ya da gebelikten sonraki 1 yıl içinde tanı konulan meme kanserlerini kapsar .

Gebelerde tanı koymayı geciktiren en önemli neden, gebeliğe bağlı meme dokusunda görülen değişikliklerin fizyolojik değişiklik olarak kabul edilmesidir. Gebelerde meme kanserine ait en sık rastlanan fizik muayene bulguları, memede kitle ve spontan meme başı akıntısıdır . Gebelikte fark edilen kitlelerin %70-80’inin benign karakterde olması, şüpheli lezyonlarda biyopsinin gecikmesine yol açmamalıdır. Ultrasonografi, solid-kistik ayrımının yapılmasını sağlayan, hızla sonuç verebilen ve fötusa zarar vermeyen bir görüntüleme yöntemidir. Mamografi gerekli ise, fötusun radyasyon etkilerinden korunması koşuluyla çekilebilir. Meme yoğunluğundaki artış nedeniyle, mamografinin yanlış negatif oranının yüksek olduğu unutulmamalıdır .

Klinik şüphe varsa, kitleden ince iğne aspirasyon biyopsisi, core biyopsi, gerekirse insizyonel ya da eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. Gebe kadınlarda da, gebe olmayan kadınlarda olduğu gibi meme malignitelerinin %75-90’ı duktal karsinomdur .

Abortus, tedavi sırasında genellikle gerekli değildir fakat tedavi planlaması sırasında göz önünde tutulmalıdır. Gebelikte meme kanserinin primer tedavisi cerrahidir. Modifiye radikal mastektomi, neoadjuvan radyoterapiden kaçınmak için tercih edilen cerrahi seçenektir. Ancak, 2. trimestir ya da daha sonra meme kanseri tanısı konulan gebelerde, meme koruyucu cerrahi ve doğum sonrası radyoterapi yapılabilir. Kemoterapik ajanların teratojenik etkileri vardır. Buna rağmen, tespit edilen malformasyon oranı düşüktür. Kemoterapi ajanları 2. ve 3. trimestirde güvenle kullanılabilir, fakat fötusta düşük doğum ağırlığına neden olabilirler. Meme kanseri tedavisinde kullanılan diğer hormonal terapiler, gebelik tamamlandıktan sonra kullanılabilir .

Yıllardan beri gebelikte meme kanserinin daha agresif seyrettiği ve daha kötü prognoza sahip oldukları öne sürülmüştür. Bu durum, aslında genellikle tanıda gecikmeye bağlıdır. Son zamanlarda gebelikte meme kanserinin sürvisi üzerine yapılan çalışmalarda, sürvinin, gebe olmayan aynı evredeki kadın hastalarla aynı olduğu bildirilmiştir .   

Selim meme hastalıkları, lokal anestezi altında cerrahi olarak, ya da malignite şüphesi yoksa gebelik boyunca izlenip, doğum sonrası tedavi edilebilir.

Gebelikte endokrin cerrahi
Gebelik öncesi ya da gebelik sırasında ortaya çıkan endokrinopatiler, hem anne hem fetus sağlığını tehdit edebilir. Radyoizotop kullanılarak yapılan tanı yöntemleri, fötus üzerine zararlı etkileri nedeniyle rutin olarak kullanılmamaktadır. Ağır hipertiroidizmde, amenore ve infertilite olduğundan, gebelik de nadirdir . Gebelikte hipertirodizm, anne ve fötus için zararlıdır ve kontrol altında tutulmalıdır. Gebelikte antitiroid ilaçlar plasentayı geçip fötal guatr, hipotoidizm ve kretinizme yol açarlar. Bu nedenle, minimal dozda antitiroid ilaçlar ile kombine tiroid hormon kullanımı, normal gebeliğe olanak sağlayabilir . Gebelikte Graves hastalığına bağlı neonatal tirotoksikoz da bildirilmiştir .

Gebelerde nontoksik guatrda cerrahi tedavi, tiroid bezinde karsinom varlığı ya da şüphesinde ve trakea basısında gerekli olur. Doğurganlık çağındaki kadınlarda, papiller ve foliküler tiroid kanserleri sık görülür . Otoimmun tiroid hastalıkları, neoplazi oluşturma olasılığı nedeniyle gebelikte ve doğurganlık çağındaki kadınlarda dikkat edilmesi gereken diğer bir hastalıktır .
 
Gebelikte tiroid hastalıklarının tanısında, tiroid fonksiyon testleri (TSH, tiroid hormonları, antiroid mikrozomal antikorları), ultrasonografi ve aspirasyon biyopsileri güvenle uygulanabilir. Cerrahi için en uygun zaman 2. trimestirdir. Ameliyat sonrası dönemde tiroid hormon replasmanı yapılmalıdır .  

Gebelikte diğer endokrin organlara bağlı bozukluklar nadir rastlanan bir durumdur. Tedavi, etyolojiye, hastalığın durumuna ve gebeliğin yaşına göre belirlenir. Cerrahi endikasyonları, gebe olmayanlarda olduğu gibidir ve cerrahinin zamanlaması, hastalığın gidişine ve gebelik trimestirine göre belirlenmelidir.

Kaynak: Gebelikte Cerrahi Prof. Dr. Süphan Ertürk, Dr. Kağan Karabulut;Klinik Gelişm Dergisi gebelik Özel Sayısı 2008

 
 Konu ile ilgili soru ve yorumlarınızı ismailcepni@kucukinsan.com adresine yazabilirsiniz.



1

Yorum Ekle

Web Tasarım Data1        

İsim Bankası

Reklam Verin

Tatlı Sözlük