Uzmanlarımız

Prof. Dr. İsmail Çepni( Kimdir? )
Kadın Sağlığı

Jinekolojide Endoskopik Cerrahi Uygulamaları

Laparoskopi
Laparoskopinin tıpta kullanıma girmesi yaklaşık  100 yıl önce gerçekleşmiştir. 60 yıl kadar önce de jinekoljide uygulama alanı bulmuştur. Önceleri daha çok  infertilite nedeninin araştırılması amacıyla kullanılmaya başlanmış, 1950-1985 arasında ek olarak ince yapışıklıkların giderilmesinde ve tubal ligasyonda  kullanılmıştır.

1985 de kameranın endoskopik uygulamalara eklenmesi ve görüntünün ekrana yansıtılması ile uygulama alanı çığ gibi büyümüştür. Laparoskopi jinekologlar dışında cerrahlar tarafından da yaygın olarak kullanılmaya başlanmış ve yeni enstrumanların eklenmesi ile operatif cerrahi giderek yaygınlaşmıştır.

Uygulanışı
Laparoskopi genel anestezi altında yapılır. Göbek çukurunun yaklaşık bir cm altından bir santimlik cilt kesisi ile önce verres adlı iğne kullanılarak karın boşluğuna girilir ve bu iğneden karbondioksit (CO2 ) gazı gönderilerek karın boşluğu şişirilir. Amaç karın ön duvarını iç organlardan uzaklaştırmak; böylece batın boşluğuna gönderilecek aletlerin daha güvenli bir şekilde batına girmesini sağlamak ve burada daha geniş bir boşluk yaratarak hem gözlem işlemini hem de operasyonu daha rahatlıkla yapmaktır. Karın boşluğunda belli bir gerginlik sağladıktan sonra ki bu ortalama arter basıncına eşit olmalıdır ve 2,5- 3 litre CO2 gazı ile sağlanır, iğne çıkartılıp aynı yerden trokar denilen ucu sivri özel boru karın boşluğuna sokulur. Bunun içinden gönderilen endoskopik aletle hem karın boşluğu aydınlatılır, hem de buradaki görüntüler ekrana yansıtılır. Yapılacak işleme göre batın ön duvarının uygun yerlerinden 5-10 mm uzunluğunda 1-2 veya 3 delik daha açılır, oralardan karın boşluğuna gönderilecek trokarların içinden yapılacak operasyona uygun aletler karın boşluğuna sokularak operasyon gerçekleştirilir.

Cerrahi uygulamalarda esas olan optimal yararı hastaya sunmaktır. Cerrahın bu kuralı göz önünde bulundurarak deneyimli olduğu yöntemi hastaya sunması gereklidir. Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye göre bazı üstünlükleri vardır . Fakat açık cerrahi ile bir çok operasyonu her kadın hastalıkları ve doğum uzmanı yapabildiği halde, endoskopik cerrahi yapabilmek için ayrı bir eğitim gereklidir. Deneyim ve eğitim arttıkça yapılacak operasyonların genişliği de artabilir.
Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye göre avantajları tablo I’ de verilmiştir.

Tablo I: Laparoskopinin avantajları

Hastanede kalış süresi daha kısadır.

Hasta günlük aktivitelerine daha erken başlar.

Ameliyat sonrası ağrı daha azdır.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar daha azdır.

Kozmetik üstünlüğü vardır.Ameliyat izi ya çok küçük olabilir veya hiç olmayabilir.

Hem teşhis hem de tedaviyi aynı anda yapma olanağı sağlar.

Laparoskopinin endikasyonları, kontrendikasyon ve komplikasyonları aşağıda tablolar halinde verilmiştir.

Tablo II: Laparoskopi endikasyonları

Tanı amaçlı laparoskopi :

İnfertilite

Kronik pelvik ağrı  

Endometriozisde

Fertiliteyi sağlayıcı bir operasyonu takiben

Operatif amaçlı laparoskopi :

İnfertiliteye sebep olan bazı tubal ve tuba peritoneal patolojilerin giderilmesinde.

Adezyolizis amacıyla

Endometriosis tedavisinde

Miyomektomi amacıyla

Over kistlerinde

Yabancı cisim çıkartılmasında

Tubal sterilizasyon amacıyla

Histerektomi

Polikistik overlerde

Ektopik gebeliklerde

Stress üriner inkontinansın tedavisinde

Utero-sakral ligament ve presakral sinir ablasyonu

Jinekolojik maliğnite operasyonlarında

İnfertilite etyolojisinin araştırılmasında diagnostik laparoskopi önemli bir rol oynamaktadır. Ancak her olguda tanı amacı ile laparoskopi endikasyonu yoktur. Özellikle batın içi patoloji düşünüldüğü ve aynı esnada operasyon yapılabilecek durumlarda laparoskopi planlanmalıdır.İnfertilite etyolojisinde %40 neden tuba-peritoneal patolojilerdir. Tuba-peritoneal patolojiler dediğimiz zaman akla tuba uterinalar ile etraf dokular arasındaki yapışıklıklar ve endometriosiz gelmektedir. Tuba-peritoneal bir patolojinin olup olmadığının tetkikinde en güvenli yol laparoskopidir. 

Histerosalpingiografi (HSG ) tuba-peritoneal patolojilerin değerlendirilmesinde her zaman yeterli olmamaktadır. HSG’de tubal bir patoloji görüldüğünde veya tuba-peritoneal bir patolojiden şüphelenildiğinde diagnostik laparoskopi indikasyonu vardır. HSG ve diğer kardinal tetkiklere rağmen infertilite etyolojisi tesbit edilememişse 3-4 yıl geçmiş açıklanamayan infertilite olgularında yine laparoskopik tetkikte yarar vardır. HSG ile laparoskopi birbirlerini tamamlayıcı tanı yöntemleridir. HSG tubanın içini, laparoskopi ise dış tubal ve pelvik durumu değerlendirir.

Diğer tetkiklerle izah edilemeyen ve verilen ağrı ilaçlarının etkisi geçtikten sonra tekrar ortaya çıkan kronik pelvik ağrı nedeninin araştırılmasında başvurulacak yöntem yine laparoskopidir. Diagnostik laparoskopinin yaygın kullanım alanlarından bir diğeri endometriozs tanısıdır.Endometriozis tanısında  laparoskopi en güvenli yöntemdir. Aynı seansta operatif olarak tedavi etme olanağı da vardır.

Operasyonları takiben; yapılan operasyona,kullanılan yönteme ve cerrahın titizliğine göre değişen oranlarda post operatif adezyon (organlar arasında yapışıklık) riski vardır.Fertiliteyi sağlamaya yönelik bir operasyonu takiben oluşan bu adezyonlar başarı insidensini azaltabilir.Bu nedenle bu tür bir operasyondan 3-4 hafta sonra yapılan bir laparoskopi ile post operatif adezyon oluşup oluşmadığı anlaşılır ve adezyon oluşmuş ise onlar giderilebilir.

Laparoskopinin kontrendikasyonları :
Relatif ve kesin kontrendikasyon olduğu durumlar vardır. Yeterli deneyime sahip olmayan cerrahların operatif laparoskopi yapması uygun değildir.  Rolatif kontrendike olan durumlar ancak çok deneyimli bir endoskopik cerrahın girişebileceği operasyonlardır. Kesin kontrendikasyon olduğunda asla laparoskopik işlem yapılmamalıdır. Laparoskopinin kontrendikasyonları tablo III te verilmiştir..

Tablo III : Laparoskopi kontendikasyonları

Kesin Kontrendikasyonlar :

Ağır kardio-pulmaner hastalıklı olanlarda

Büyük abdominal ve diafragmatik hernisi olanlarda

Generalize peritonit geçirmiş hastalar

Hiopovolemik şoktaki hastalarda

İntestinal obstriksiyon – İleus

 Rolatif Kontrendikasyonlar:

Daha önce abdominal cerrahi geçirenlerde

Aşırı şişman hastalar ( aşırı zayıf hastalara da dikkat ! ).

İntrauterin gebelik

Büyük abdominal kitle

Laparoskopi Komplikasyonları
Açık cerrahi operasyonlarında olduğu gibi laparoskopik cerrahi uygulamalarında da komplikasyonlar görülebilir. Komplikasyonların önlenmesinde operatörün deneyiminin, ekibin uyumunun, kullanılacak aletlere alışkanlığın, ve pelvik anatominin bilinmesinin önemi vardır. Bunlar ne kadar iyi ise komplikasyonlar o kadar az olur.Laparoskopik oparasyonlarda diagnostik amaçlıdan operatif amaçlıya doğru artan oranda komplikasyon oluşabilir. Küçük laparoskopik girişimlerden sonra %1-5 oranında, büyük operasyonlardan sonra %3-6 oranında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir

Komplikasyonlar

  • Anesteziye bağlı,
  • Pnomoperitonium esdnasında,
  • Trokarların batına sokulması esnasında,
  • Termal ve mekanik aletlerin kullanılması esnasında,
  • Ve diğer nedenler ile oluşabilir.

Anestezi: Genel anestezi ile diğer cerrahi uygulamalarda oluşabilecek komplikasyonlar ile aynıdır ayrıca laparoskopiye özgü sorunlar da oluşur.

Trendelenburg pozisyonu ve yüksek karın içi basınç diafragma hareketlerini baskılar. Vazovagal reflekse bağlı komplikasyonlar oluşabilir.

Lokal anestezi ile; anksiyete, vasovargal reaksiyon, ağrı, alerjik reaksiyonlar ve anaflaksi ortaya çıkabilir.

Pnomoperitonium oluştururken: Ekstra-peritoneal gas insufflasyonu, mediastinal amfizem, pnomotoraks, pnomoomentum, gastrointestinal traktus yaralanması, mesane yaralanması, büyük  damarların yaralanması, gaz embolisi, verres iğnesi ile karaciğer ya da dalak  yaralanması, distansiyon maddesine bağlı komplikasyonlar ( en sık CO2 kullanılmaktadır.)

Trokar ve kanüllerin kullanılması esnasında: Batın ön duvarındaki damarlar yaralanabilir, intraabdominal damar yaralanmaları, içi boş organ yaralanmaları, diğer organ yaralanmaları ortaya çıkabilir.

Laparoskopik enstrümanların kullanımı esnasında: Özellikle monopolar koterde fazla ve bipolar koterde minimal olmak üzere  termal yaralanmalar, ayrıca mekanik olarak batın organ yaralanmaları olabilir.

Diğer komplikasyonlar: Servikal laserasyon, uterus perforasyonu, omuz ağrısı, pelvik inflamatuar hastalık, herni ve batında yabancı cisim kalması..
 

 Konu ile ilgili soru ve yorumlarınızı ismailcepni@kucukinsan.com adresine yazabilirsiniz.



1

Yorum Ekle

Web Tasarım Data1        

İsim Bankası

Reklam Verin

Tatlı Sözlük